去骨瓣減壓術治療腦外傷后急性大腦半球腫脹的療效

[摘要] 目的 探討標準大骨瓣減壓術對急性大腦半球腫脹的臨床療效。 方法 選擇在我院進行治療的急性顱腦外傷致大腦半球腫脹患者56例為研究對象，其中標準大骨瓣減壓組30例，常規骨瓣組26例。比較兩組手術后的顱內壓情況、并發癥情況、3個月后的GOS評分等。 結果 標準大骨瓣減壓術的患者術后顱內壓下降更明顯，與常規骨瓣組比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。術后3個月，標準大骨瓣減壓術的患者GOS評分4～5分的比例最高，顯著高于常規骨瓣減壓術的患者，而1分的患者比例顯著低于常規骨瓣組，差異均有統計學意義（P < 0.01）。 結論 標準大骨瓣減壓術治療急性大腦半球腫脹能夠迅速降低顱壓，改善預后，且不增加并發癥的發生率。

[關鍵詞] 急性顱腦損傷；大腦半球腫脹；標準大骨瓣減壓；格拉斯哥預后評分

[中圖分類號] R651.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）11-0040-02

急性顱腦外傷是臨床常見的急危重癥，顱腦外傷后腦組織可出現水腫、腫脹，因顱腦解剖的特殊性，持續的大腦半球腫脹可導致惡性循環，預后極差。大腦半球腫脹分為半球腦腫脹和彌漫性腫脹，如果治療不及時可導致病情惡化。早期治療主要是鎮靜、引流腦脊液、脫水等緩解顱壓升高，如果效果不佳應考慮去骨瓣減壓術治療。去骨瓣降低顱壓可預防腦疝形成、降低病死率、改善預后[1]。去骨瓣減壓術雖然對腦腫脹患者具有確切的治療效果，但對于去骨瓣的范圍沒有統一共識。本文通過回顧性分析標準大骨瓣減壓術和常規骨瓣減壓術的臨床效果和預后，來評價標準大骨瓣減壓術的臨床效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2012年6月在我院進行治療的急性大腦半球腫脹的患者56例。納入標準：①格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤8分，達重型顱腦損傷標準；②因緩解腦腫脹引起的顱內壓升高而采用去骨瓣減壓術進行治療；③CT結果顯示中線移位>0.5 mm，一側大腦半球腫脹明顯，環池受壓或消失，伴腦挫裂傷，腦室縮小。排除標準：①年齡<15歲或>65歲；②GCS>8分；③合并嚴重的多發傷；④既往有神經功能異常的患者；⑤顱內血腫直徑>3 cm；⑥既往有無骨瓣減壓術史；⑦硬膜下或硬膜外血腫直徑>0.5 cm；⑧脊髓損傷，腦干損傷，腦貫通傷，瞳孔散大，GCS≤3分；⑨合并糖尿病、嚴重肝腎疾病、免疫缺陷疾病者。其中標準大骨瓣減壓術的患者30例，男21例，女9例，年齡37～58歲，平均（44.8±12.6）歲，入院時平均GCS評分（6.6±1.5）分。常規骨瓣減壓術的患者26例，其中男19例，女7例，年齡35～60歲，平均（45.2±13.1）歲，入院時平均GCS評分（6.8±1.7）分。納入研究的兩組患者在性別比、平均年齡、入院時平均GCS評分方面比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1標準大骨瓣減壓術 自耳前1 cm為起點，上到頂部結節出，轉為內向到距中線2 cm處，向前到發際。骨窗前界到額極，下界到顴弓，后界到乳突前，擴大顳底部的去骨范圍。剪開硬腦膜到中顱底窩，切開硬腦膜，暴露額葉底面、前中面、外側裂、顳葉底部、顳極。清除血腫、壞死的腦組織，顳肌筋膜修補硬膜。骨瓣≥12 cm×15 cm。

1.2.2常規骨瓣減壓術 根據顱內血腫、腦挫裂傷的位置選擇骨瓣的位置。骨瓣≤80 cm2。

1.2.3術后治療 術后嚴密觀察患者的生命體征，檢測顱內壓。12 h內復查頭顱CT一次，根據情況確定是否需要二次手術。血氧飽和度要求達95%以上。維持正常體溫。必要時氣管切開，使用甘露醇脫水、降顱壓，維持水、電解質、酸堿平衡，抗感染治療。

1.3 評價方法

術前和術后檢測顱內壓，隨訪外傷后3個月的GOS評分[2]。比較兩組并發癥情況，術后急性腦膨出、大面積腦梗死、遲發型顱內血腫、腦脊液漏、癲癇、腦積水、硬膜下積液。

1.4 統計學方法

數據處理采用SPSS 12.0統計學軟件，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗。P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術前后顱內壓變化

檢測術前和術后的顱內壓，標準大骨瓣減壓術的患者術后24 h顱內壓顯著下降（P < 0.01），常規骨瓣減壓組術后24 h也顯著下降（P < 0.01）。但標準大骨瓣減壓術的患者術后下降更明顯，與常規骨瓣組比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 GOS 評分結果

術后3個月隨訪患肢GOS評分，可見標準大骨瓣減壓術的患者4～5分的比例最高，顯著高于常規骨瓣組，而1分的患者比例顯著低于常規骨瓣組，差異均有統計學意義（P < 0.01）。見表2。

2.3 并發癥比較

統計比較兩組的并發癥，大骨瓣組各項并發癥的發生率與常規骨瓣組比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表3。

3 討論

顱腦外傷是臨床常見的急性外傷，因為顱腦解剖的特殊性，腦損傷后，腦組織膨脹，腦容量增加，顱內壓增加。顱腦損傷后，腦部的微循環障礙，腦血管擴張，腦組織缺血缺氧，腦組織的代謝障礙，自由基及酸性代謝物質堆積，導致腦細胞缺血腫脹，加重腦細胞的損傷，這些可能是大腦半球腫脹的主要原因，腦腫脹可加重腦損害，導致惡性循環。腫脹分為半球腫脹和彌漫性腫脹，及時降低顱內壓是預防惡性循環，減輕繼發性損害的重要方法，如果不能及時減輕腫脹，降低顱壓，可導致腦疝的形成，留下嚴重的后遺癥，嚴重者可危及患者的生命。降低顱內壓的保守方法主要是脫水、腦脊液外流、鎮靜等，但對于嚴重的外傷，保守治療效果往往不好。

去骨瓣減壓術是治療顱腦損傷后顱壓增高的重要方法，能夠緩解顱腔容積增加，降低顱壓，從而防止腦疝的發生，并能重建腦血流灌注，是顱腦損傷后急性大腦半球腫脹保守治療無效的一種重要的治療方法。對于GOS評分<6分，有腦疝癥狀、CT檢查結果顯示顱內血腫、腦腫脹等表現者是進行去骨瓣減壓術治療的適應證。鄭鵬[3]采用去骨瓣減壓術治療重型顱腦外傷，結果提示標準大骨瓣開顱術顯露充分，能充分減壓并徹底清除顱內血腫和壞死腦組織，能有效地保護腦功能，顯著改善重型顱腦損傷患者的預后，降低病死率。鄭艷梅[4]采用去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷，結果提示去骨瓣減壓在基層醫院是搶救重型顱腦損傷、解除腦組織受壓、緩解顱內壓升高的有效手段，能提高搶救成功率，降低死亡率、致殘率，提高生活質量。何源[5]的研究提示，改良的去骨瓣減壓術，具有手術時間短、術中出血量少、手術并發癥低等優勢。林超等[6]認為創傷性顱腦損傷去骨瓣減壓術后并發癥的發生與入院GCS評分、血腫量有關，而早期手術干預有利于減少并發癥的發生。

急性大腦半球腫脹主要表現為中線移位明顯，環池受壓或者消失，是彌漫性腦腫脹的一種。惡性腦腫脹一般難以控制，去骨瓣減壓術是降低顱壓的總要方法。本文的研究結果也顯示，大骨瓣組和常規骨瓣組術后顱內壓均較術前明顯降低。去骨瓣減壓術作為一種物理降壓方法，主要通過減壓窗來達到減低顱內壓、恢復中線位置、改善腦血供，從而阻止顱壓升高的惡性循環，減少腦組織損傷和腦細胞死亡，從而改善預后。大骨瓣減壓術骨窗大，能夠分散腦組織的壓力，并且能夠減少腦組織從骨窗膨出造成嵌頓而導致的損害。另外，大骨瓣減壓術輸液暴露充分，更利于手術操作，有利于探查出血點而止血徹底。顱腦損傷，外側裂區腦組織易腫脹，導致靜脈回流障礙，顱壓極劇升高，加重腦損害。而大骨瓣減壓術完全去除蝶骨嵴，從而減少外側裂循環的障礙，減少腦梗死的發生。張得宏等[7]采用標準大骨瓣開顱減壓治療重癥顱腦損傷合并腦疝，結果提示大骨瓣開顱減壓術暴露廣泛，顱骨減壓窗大，壓力容易分散，最大限度地增加有效容積，減壓充分，腦疝易復位，能明顯降低腦疝患者的病死率和病殘率。潘增軍等[8]采用標準大骨瓣減壓治療重型顱腦損傷取得了良好的效果，總有效率75.8%。

在本研究中，30例患者采用標準大骨瓣減壓術治療，26例患者采用常規骨瓣減壓術治療，術后24 h兩組的顱內壓均有顯著下降，但大骨瓣減壓術治療的患者下降幅度更大。傷后3個月隨訪，采用GOS評分評價預后，結果提示，大骨瓣減壓術的患者4～5分的比例顯著高于常規骨瓣組，而1分的患者比例顯著低于常規骨瓣組，說明大骨瓣減壓術能夠改善患者的預后。兩組并發癥的發生率差異不明顯，說明大骨瓣減壓術并沒有增加腦組織的損傷。

綜上所述，去骨瓣減壓術是治療急性大腦半球腫脹的有效方法，而大骨瓣減壓術降顱壓和改善預后的作用優于常規去骨瓣減壓術，并且不增加并發癥的發生。

[參考文獻]

[1] 王波，李祥，宋天喜. 標準去骨瓣減壓術治療重度顱腦外傷的療效觀察[J]. 臨床合理用藥雜志，2012，5（30）：93.

[2] Jennett B，Snoek J， Bond MR，et al. Disability after severe head injury： observations on the use of the Glasgow outcome scale[J]. Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry，1981，44：285-293.

[3] 鄭鵬. 重型顱腦外傷去骨瓣減壓的預后分析[J]. 中國醫藥指南，2012，10（30）： 237-238.

[4] 鄭艷梅. 雙側去骨瓣減壓術在救治雙側不對稱性重型顱腦損傷中的臨床研究[J]. 中國醫藥導報，2012，9（26）：46-47，50.

[5] 何源. 改良去骨瓣減壓術與標準去骨瓣減壓術治療重度顱腦損傷的臨床研究[J]. 中國醫藥科學，2012，2（16）：243-244.

[6] 林超，董艷，于明琨，等. 創傷性顱腦損傷去骨瓣減壓術后并發癥的危險因素分析[J]. 第二軍醫大學學報，2012，33（11）：1260-1262.

[7] 張得宏，劉健. 標準大骨瓣開顱減壓術在治療重癥顱腦損傷合并腦疝中的應用[J]. 中國醫藥指南，2012，10（25）：125-126.

[8] 潘增軍，周賢文，周世聰，等. 標準大骨瓣減壓治療重型顱腦損傷療效分析[J]. 臨床神經外科雜志，2012，9（5）： 301.

（收稿日期：2013-01-30）