護理文件書寫質量現狀分析及干預對策研究

[摘要] 目的 探討護理文件書寫質量現狀及其干預對策。 方法 選擇2011年1月～2012年1月溫州市平陽縣中醫院永新分院150份病歷作為對照組，選擇同期總院的150份病歷作為研究組，對照組采用傳統的護理文件書寫終末質量檢查方法，觀察組采用改進的護理文件書寫文件書寫質量與終末質量同時監控的方法，比較兩組護理文件書寫質量評分、患者滿意度、不良事件發生率、體溫單、醫囑單、護理記錄單檢查結果。 結果 ①對照組文件書寫質量評分、患者滿意度及不良事件發生率與研究組相比，差異具有統計學意義（P < 0.05，P < 0.01）；②體溫單方面：兩組版面涂改、項目填寫、未按規定測定生命體征以及記錄不準確等方面具有統計學意義（P < 0.05，P < 0.01）；③醫囑單方面：兩組版面涂改、項目填寫、未按規定測定生命體征以及記錄不準確等方面具有統計學意義（P < 0.05，P < 0.01）；④護理記錄單方面：兩組在版面涂改、記錄不夠及時、醫護描述情況不相符、未使用醫學術語、病情動態變化未體現以及執行時醫囑與護理記錄時間不一致等方面的差異均具有統計學意義（P < 0.05，P < 0.01）。 結論 將改進的護理文件書寫方法應用于護理文件書寫質量控制之中，能夠明顯提高護理質量及患者滿意度，值得加以推廣并應用。

[關鍵詞] 護理文件書寫；質量控制；干預對策

[中圖分類號] R473 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2013）33-0144-03

2002年中華人民共和國衛生部頒布的《醫療事故處理條例》中明確護理文件記錄是病歷的一個重要組成部分，是患者及其家屬有權復印的客觀資料，可以作為護患雙方舉證的重要依據[1]。因此，護理文件書寫已經逐漸發展成為醫院護理管理人員以及臨床護理人員的重點與難點。

本文主要對我院護理文件書寫質量控制中存在的問題進行分析，采用病歷分析的方法，對干預前后的護患情況進行對比，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2011年1月～2012年1月溫州市平陽縣中醫院永新分院150份病歷作為對照組，選擇同期總院的150份病歷作為研究組。對照組中，男77例，女73例；年齡10～79歲，平均（45.52±11.02）歲；其中膽石癥病歷15份，淋癥病歷19份，慢性關節病病歷22份，腦卒中及后遺癥病歷42份，腫瘤病歷22份；住院4～58d，平均（21.02±7.20）d。研究組中，男82例，女68例；年齡12～80歲，平均（49.33±8.99）歲；其中膽石癥病歷22份，淋癥病歷24份，慢性關節病病歷27份，腦卒中及后遺癥病歷58份，腫瘤病歷19份；住院3～61d，平均（21.11±9.22）d。兩組在一般資料方面的差異無統計學意義（P > 0.05），具有統計學均衡性。

1.2 方法

對照組采用傳統的質控方法對護理文件書寫主要采用終末質量檢查。研究組采用改進的護理文件書寫方法，即包括書寫各個環節及終末質量監控。具體對策包括如下幾點[2]：（1）每2周組織護士對《護理文件書寫規范》進行學習，且對其學習情況進行考核，從而提高書寫水平；（2）每周進行一次質量教育，組織護士學習《醫療事故處理條例》，強化其質量意識、法律意識以及風險意識等，以提高注重護理文件書寫質量的自覺性；（3）構建層級管理制度，實施三級質量控制網，即護理質控辦-護士長-護理質控小組-護士，對護理文件書寫進行系統化的管理。科室護士對自己所填寫的內容進行自檢，把好第一關；質控護士對每份護理文件進行質量檢查，做好環節質量管理。（4）建立護理文件書寫質量檢查記錄本，對于存在的缺陷記錄于登記本上，規定護士應該每天進行翻閱，并按照醫院所制定的護理文件質效考評細則對其加以獎懲，使其能夠自覺地進行自我管理以及自我監控，便于充分地調動護理人員的工作積極性。（5）改善護理機制，護理文件必須由一定資質的護理人員進行書寫，具體的評價標準如表1所示[3]。

1.3 統計學處理

采用SPSS16.0軟件進行分析，計量數據采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P < 0.05表示組間存在統計學差異，P < 0.01表示組間存在顯著的統計學差異。

2 結果

2.1 兩組護理文件書寫評分、患者滿意度及不良護理事件對比

見表2。由表2可知，對照組護理文件書寫評分及患者滿意度明顯低于研究組（P < 0.01），不良護理事件發生率明顯多于研究組（P < 0.05）。

3 討論

護理文件書寫質量的優劣程度將會對醫院護理工作產生直接性的影響，它不僅能夠直觀地反映護士的工作態度、專業素質以及文字書寫基本功等方面的綜合素質，而且在一定程度上還反映了醫院的整體護理質量[4]。不僅如此，護理文件書寫質量的好壞也會影響到護理不良事件的發生情況。若不重視護理文件書寫質量，那么就必將造成護理質量的下降，給醫院糾紛埋下重要的隱患。隨著醫學知識以及法律知識等的逐漸普及，人們的法律意識也在不斷地提高，患者以法律作為維權的武器越來越多，這是社會進步的根本標志。在目前的醫療糾紛中，由護理工作引起的醫療糾紛逐漸增多，護理文件有重要的舉證作用[5]。

若要提高護理文件書寫的質量，必須做到如下幾點：（1）加強護士綜合素質的培養。護士的綜合素質與護理記錄質量息息相關。當遇到某些醫療糾紛時，病歷是醫患雙方所共同關注的一大焦點，是責任歸屬的重要依據，護理文件記錄真實、及時、準確以及完整等，對于公正判定醫療事故糾紛責任具有十分重要的價值[6-9]。因此，提高護士的綜合素質顯得尤為重要，護士一方面要反復地對《護理文件書寫規范》以及護理文書質量評價標準進行學習。此外，還應開展護理專業知識的學習，重視護士的繼續教育，積極鼓勵護士參加院內以及科室內所開展的各項業務學習，并進行護理病歷專題探討[10-11]。（2）加強護理文件書寫質量管理。醫院各個科室應實行“護理質控辦-護士長-護理質控小組-護士”層級管理質控，將護理文件質量監督的重點置于實際的護理環節之中，從護理文件的形成過程抓起，要求每位護士能夠樹立“若立即封存病歷，也能夠經得起檢查”的意識[12-13]。

本研究觀察指標包括：兩組護理文件書寫質量評分、患者滿意度、不良事件發生率、體溫單、醫囑單、護理記錄單檢查結果。結果顯示：對照組護理文件書寫評分及患者滿意度分別為（72.39±19.09）分、72.00%，明顯低于研究組[分別為（92.11±25.72）分、92.67%]；兩組均會出現手術器械不慎丟失或數量不足、藥物向外滲出、漏簽醫囑、急救箱藥品不完全性檢查、貴重醫療設備受損、手術物品準備不充分或不齊全以及手術患者出現壓瘡等不良事件，對照組護理不良事件發生率為23.33%，研究組護理不良事件發生率為6.67%，兩組相比具有統計學差異（P < 0.05）；體溫單書寫方面，對照組版面涂改率、項目填寫不完全、未按規定測定生命體征及記錄不準確率均明顯多于研究組，差異具有統計學意義（P < 0.05或P < 0.01）；醫囑單書寫方面，對照組版面涂改率、項目填寫不完全率、未按規定測定生命體征及記錄不準確率均明顯多于研究組，差異具有統計學意義（P < 0.05或P < 0.01）；護理記錄單方面，對照組版面涂改、記錄不夠及時、醫護描述情況不相符、未使用醫學術語、病情動態變化未體現及執行時醫囑與護理記錄時間不一致構成比方面均明顯多于研究組，差異具有統計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。

綜上所述，將改進的護理文件書寫方法應用于護理文件書寫質量控制之中，能夠明顯提高護理質量、患者滿意度，且護理不良事件明顯減少，值得加以推廣并應用。

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（收稿日期：2013-06-07）