CTU在輸尿管梗阻鑒別診斷中的應用

[摘要] 目的 探討CTU在輸尿管梗阻中的診斷價值。 方法 分析本院60例輸尿管梗阻患者CTU圖像，確定其梗阻原因并與術后病理及臨床診斷比較。 結果 引起梗阻UPJO 5例，結石45例，結核3例，腫瘤3例，輸尿管囊腫1例，炎性狹窄2例，醫源性狹窄1例，其中一例術前診斷為炎性狹窄，術后病理為腫瘤。 結論 CTU對于輸尿管狹窄有很好的診斷價值，可以評估腎臟分泌功能，能為臨床提供大量信息。

[關鍵詞] CT尿路成像（CTU）；輸尿管梗阻；鑒別診斷

[中圖分類號] R691.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）33-0091-03

輸尿管梗阻是泌尿科中最常見的疾病，引起輸尿管梗阻的原因很多，對于臨床醫生來說輸尿管梗阻的部位及原因極為重要，對于臨床下一步治療至關重要。以前此類患者影像檢查就是彩超、IVP、逆行造影、MRU檢查；隨著CT技術的發展，臨床上應用越來越廣泛，本文探討CTU在輸尿管狹窄中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2012年1月～2013年6月60例B超檢查輸尿管梗阻患者，其中B超梗阻原因不明15例，男35例，女25例，年齡12～63歲，臨床癥狀腰痛、腰部腫塊、血尿、尿路刺激癥。均行CTU檢查。

1.2 方法

60例患者腎功能均正常，采用西門子SOMATOM Sensation 16螺旋CT掃描，患者當日禁食，取仰臥位，膀胱充盈狀態，掃描范圍從腎上極至膀胱下緣，平掃后再用高壓注射器自前臂靜脈注入碘海醇約80～100 mL、注射速率（3～4） mL/s，掃描參數：管電壓120 kV、管電流80～220 mA、動脈期30 s、實質期100 s、延遲期5 min，如腎積水嚴重患者5 min腎集合系統未見顯影可適當延長直至其顯影；將原始圖像傳至工作站處理，重建方法包括多平面重組（multiplanar reconstruction，MPR）、曲面重建（curved planar recon strution，CPR）、容積再現（volume reconstruction，VR）、最大密度投影（Maximum intensity projection，MIP）。

2 結果

57例均行手術治療，其中一例術前診斷為炎性狹窄，術后病理為腫瘤，3例輸尿管結核未行手術治療，2例結石患者擬行超聲波碎石，CTU發現結石與輸尿管壁粘連后改為手術治療。

輸尿管結石45例，其中腎盂輸尿管移行區20例，越過小骨盆入口處5例，壁內段15例，其余5例未位于輸尿管的三個狹窄部位，CT顯示結石呈等或高密度，橢圓形，沿輸尿管長軸分布，其上段輸尿管擴張，其下段輸尿管正常顯示或顯示不佳；注入造影劑后部分可顯示充盈缺損，部分結石密度與含造影劑尿液相近而充盈缺損顯示欠清（圖1、2）；2例結石與輸尿管壁相連，其中一例嵌入輸尿管壁。先天性腎盂輸尿管交界區狹窄（congenital ureteropelvic junction obstruction，UPJO）5例，腎盂輸尿管移行區呈鳥嘴樣狹窄，狹窄部管腔內未見明顯軟組織密度影，輸尿管壁無明顯增厚，其上段尿路擴張（圖3）。輸尿管囊腫1例，膀胱三角區見一囊狀影，呈“蛇頭征”，輸尿管全程擴張。輸尿管腫瘤4例，本組二例位于腎盂輸尿管移行區，二例位于輸尿管壁內段，均為移行細胞癌，其中一例術前診斷為炎性狹窄術后病理為輸尿管癌，輸尿管壁僵硬破壞、不均勻增厚，見不規則腫塊，管腔呈偏心性狹窄或閉塞，1例向外及膀胱侵潤（圖4），腫塊明顯強化。輸尿管炎性狹窄1例，輸尿管壁均勻增厚，未見破壞，其上尿路擴張，強化不明顯。醫源性輸尿管狹窄1例，輸尿管局部狹窄，狹窄段管壁未見明顯增厚及腫塊，上段尿路擴張。輸尿管結核3例，雙側輸尿管僵直，不規則擴張及狹窄，管壁不規則增厚，腎臟見多發不規則破壞區，腎臟及輸尿管見散在鈣化。

3 討論

3.1 解剖病理

輸尿管位于腹膜后腎周間隙內，它上接腎盂，下連膀胱，是一對細長的管道，管徑平均為0.5～1.0 cm。成人輸尿管全長20～30 cm，沿腰大肌內側的前方垂直下降進入骨盆[1]。輸尿管有三個狹窄部：第一個在腎盂與輸尿管移行處（輸尿管起始處）；第二個在越過小骨盆入口處；最后一個在進入膀胱壁的內壁。這些狹窄是結石、血塊及壞死組織容易停留的部位。輸尿管梗阻是臨床中常見疾病，而引起輸尿管梗阻的病因有很多，根據其性質可分為機械性梗阻和動力性梗阻。臨床中病因以結石為最常見病因，輸尿管炎癥、結核、腫瘤和鄰近器官病變的壓迫或侵犯、輸尿管先天性發育異常均可造成梗阻。醫源性輸尿管梗阻多見于盆腔手術或輸尿管鏡檢查治療時意外損傷輸尿管、盆腔惡性腫瘤術后放射治療損傷等[2-4]，這就給臨床帶來困難，臨床上要先確定梗阻原因然后制定治療方案。

3.2影像方法比較

輸尿管狹窄患者的影像檢查方法以往選擇超聲、IVP及MRU。超聲檢查是臨床中最常用的影像檢查方法，其優點是具有無創性、方便、經濟和可重復檢查，超聲檢查對于輸尿管上段及未段顯示良好，由于腸氣的干擾，對于輸尿管全長無法顯示，同時超聲無法評估腎臟分泌功能，因此超聲檢查在輸尿管中的應用受到限制。IVP是診斷輸尿管結石最常用的方法，以往被認為是輸尿管結石診斷的金標準，可全面顯示輸尿管全長，評估腎臟分泌功能，對于結石顯示很好，但是由于它無法完好觀察輸尿管壁，對于其他原因引起的輸尿管梗阻顯示不佳；它是平面圖像，不像其他影像檢查是斷層圖像，所獲信息量較少，由于CTU的出現，逐步被CTU取代。MR檢查時間長運動偽影大，盡管MRU可為臨床提供尿路成像，但無法評估腎臟分泌功能。常規CT對于病變顯示良好，但是無法評估雙腎分泌功能，對于病灶血供是否豐富及強化特性無法顯示。CTU是新近發展的一種技術，它是多層螺旋CT技術、三維重建技術、IVP三者相結合，檢查時不需要腹部加壓，掃描時間短，行多期掃描（平掃、動脈期、靜脈期、延遲期），一次屏氣下可完成整個泌尿系統掃描，減少運動偽影和小病灶遺漏，它的密度分辨率高，是對于鈣化最敏感的影像檢查方法，可以顯示梗阻的部位，確定病變性質及是否對其旁組織侵犯，清晰顯示尿路擴張程度，觀察病變強化方式及評估腎臟分泌功能。對于輸尿管癌患者的分期有重要價值，對于腫塊的大小、范圍、鄰近組織受侵、區域淋巴結轉移的顯示，特別是小淋巴結的轉移顯示較好，以往我們判斷淋巴結是否轉移的標準是淋巴結的大小，以1 cm為標準，但是用這種方法往往不準，幾毫米的淋巴結可以是轉移的淋巴結，通過本研究發現，強化方式對于淋巴結轉移的判斷有很大幫助，環狀強化的淋巴結往往有轉移[5]。

3.3輸尿管梗阻的CTU表現

①輸尿管結石：輸尿管結石往往繼發于腎結石，是腎內結石掉入輸尿管，大部分位于輸尿管三個狹窄部位、高密度常見、橢圓形，與輸尿管長軸平行，其上尿路擴張，結石無強化，充盈造影劑后可顯示充缺，若結石與輸尿管壁粘連可見與輸尿管壁分界不清并可嵌入輸尿管壁[6]。②輸尿管炎性狹窄：本病好發于輸尿管中下段，病變范圍大多局限，病變范圍2～15 cm，管壁均勻增厚，狹窄程度較輕，管壁未見破壞，邊緣光整，與正常段呈移行性生長，管壁可出現條帶狀強化而無突入腔內軟組織影，上段尿路輕中度擴張[7，8]。③輸尿管囊腫：輸尿管囊腫又稱輸尿管膨出，輸尿管口閉鎖或狹窄，尿流排泄不暢或受阻，輸尿管內壓力增高，輸尿管未端擴張形成囊腫，膀胱內（輸尿管開口部）見一囊狀影，呈 “蛇頭征”，囊腫大小可以變化[9，10]。④輸尿管移行細胞癌：輸尿管移行細胞癌好發于腎盂輸尿管移行部及輸尿管壁內段，輸尿管狹窄突然中斷，狹窄部輸尿管壁僵硬、破壞、不均勻增厚，不規則軟組織腫塊影，腫塊明顯強化，其上尿路擴張，腹膜后淋巴結轉移[11-14]。⑤輸尿管結核：輸尿管壁廣泛增厚，纖維化，輸尿管多發狹窄及擴張，狹窄與擴張交替存在，管壁多發鈣化。⑥UPJO：腎盂輸尿管移行區呈“鳥嘴樣”狹窄，狹窄部輸尿管未見明顯增厚，其上尿路（腎盂腎盞）不同程度擴張，狹窄部位以下輸尿管不擴張，由于狹窄原因，尿液通過受阻，往往顯示欠佳或不顯示[15]。⑦醫源性輸尿管狹窄：輸尿管狹窄，管壁未見明顯增厚及腫塊，上段尿路擴張，手術史尤為重要。

綜上所述，MSCTU檢查是靜脈腎盂分泌造影、MRU、CT三維重建技術的融合，它摒除了MRU檢查時間長所致的運動偽影、靜脈腎盂分泌造影的痛苦、B超檢查腸氣的干擾，能夠清晰全面直觀顯示輸尿管全長，可從不同角度和方位觀察病灶，多平面重組可把彎曲走行的輸尿管顯示在同一平面內，同時可評估雙腎分泌功能及病灶血供及強化方式；CTU可給臨床提供最多的信息量，并為臨床診斷和臨床治療方法的選擇及治療前后對比評估提供重要的價值。總之，CTU是目前輸尿管狹窄最佳的檢查方法。

[參考文獻]

[1] 柏樹令，應大君. 系統解剖學[M]. 第5版. 北京：人民衛生出版社，2002：167.

[2] 吳在德，吳肇漢. 外科學[M]. 第7版. 北京：人民衛生出版社，2008：670.

[3] 李松年. 中華影像醫學. 泌尿生殖系統卷[M]. 北京：人民衛生出版社，2002：29-30.

[4] 陳薈竹，寧剛，曲海波，等. CTU在婦科手術后輸尿管損傷中的診斷價值[J]. 放射學實踐，2012，27（1）：75.

[5] 沈劍輝，劉志鵬. 64排螺旋CT尿路造影圖像重建技術在輸尿管疾病中的應用研究[J]. 中國醫學裝備，2012，9（1）：66-67.

[6] 余樂熺，譚一清. 多排螺旋CT在輸尿管結石中的診斷價值[J]. 當代醫學，2012，18（6）：65-66.

[7] 宋愛平. 原發性輸尿管癌的MSCT診斷分析[J]. 吉林醫學，2012，33（25）：5506.

[8] 樊文廣，孫二琳，袁亞光，等. 非特異性輸尿管炎的臨床診療分析[J].臨床泌尿外科雜志. 2012，27（4）：306.

[9] 吳斌，宋永勝，霍軍，等. 軟性膀胱鏡應用的探討[J]. 臨床泌尿外科雜志，2000，15（3）：281.

[10] 昝星有，周衛平，胡濱，等. 輸尿管囊腫患者超聲表現及漏誤診分析[J]. 中華醫學超聲雜志，2012，9（4）：342.

[11] 于衛中，楊建秀，劉巍峰. 16例輸尿管癌的超聲和CT表現[J]. 醫學理論與實踐，2012，25（1）：115.

[12] Sudakoff GS，Guralnick M，Langenstroer P，et al. CT urography of urinary diversions with enhanced CT digital radiography：preliminary experienced[J]. AJR，2005，184（1）：131.

[13] EI Ghar ME，Shokeir AA，EI Diasty TV，et al. Contrast enhanced spiral computerizde tomography in patients with chronic obstructive uropathy and normal serum creatinine：asingle session for anatomical and functional assessmentl[J]. J Urol，2004，172（3）：985.

[14] 王勇，王家強，張玉宏，等. 原發性輸尿管腫瘤的早期診斷[J]. 中國醫藥導報，2011，8（1）：145.

[15] 黨華伸. 腎盂輸尿管連接部梗阻行腎盂輸尿管成形術臨床分析[J].當代醫學，2012，18（8）：271.

（收稿日期：2013-09-16）