尼卡地平與硝酸甘油在合并高血壓顱內動脈瘤手術中降壓作用的比較

[摘要] 目的 觀察尼卡地平在合并高血壓患者顱內動脈瘤夾閉手術中控制性降壓的作用及安全性，并與硝酸甘油對比。 方法 36例合并高血壓確診顱內動脈瘤擇期手術的患者隨機分為尼卡地平組18例（Ⅰ組）和硝酸甘油組18例（Ⅱ組），手術開始需要降壓時分別靜脈泵入尼卡地平與硝酸甘油，連續監測兩組降壓期間血流動力學變化。 結果 兩組均可達到較理想的降壓效果，但尼卡地平對CVP、HR影響小于硝酸甘油（P < 0.05），對顱內壓影響硝酸甘油組較尼卡地平組明顯（P < 0.05），對尿量影響無差異。 結論 尼卡地平用于合并高血壓的顱內動脈瘤手術中降壓作用迅速平穩，與常規降壓藥物相比具有一定的優越性。

[關鍵詞] 尼卡地平；硝酸甘油；控制性降壓；動脈瘤合并高血壓

[中圖分類號] R614.2+4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）33-0076-03

控制性降壓是確保顱內動脈瘤患者手術順利進行的有效手段，合適的控制性降壓可確保手術視野清晰，緩解大腦動脈痙攣，保護腦組織，有利于術后患者的腦功能恢復，對于合并高血壓的顱內動脈瘤患者控制性降壓藥物的選擇可影響患者預后，因此臨床上選擇合適的藥物用于手術中控制性降壓顯得尤為重要，目前臨床常用控制性降壓藥物有硝普鈉、硝酸甘油等，尼卡地平作為一種臨床常用的可經靜脈給予的二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，常用于合并高血壓腦血管病變患者的降壓治療，由于其僅擴張冠狀動脈和全身小動脈，且呈劑量相關性，用于控制性降壓平穩迅速。本文觀察了尼卡地平在顱內動脈瘤手術中的降壓作用，并與硝酸甘油進行對比，以期為臨床合并高血壓的顱內動脈瘤患者手術時選擇合適的降壓藥物提供指導。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2012年11月～2013年7月顱內擇期手術患者36例，年齡45～68歲，ASAⅡ級，術前確診顱內動脈瘤，高血壓Ⅰ～Ⅱ級，無主要臟器功能障礙，無其他慢性病史及長期服藥史，無動靜脈畸形，排除二次手術和多發動脈瘤者，排除正在參與其他干預性臨床試驗者。將入選患者隨機分為尼卡地平組（Ⅰ組）和硝酸甘油組（Ⅱ組），每組18例。兩組患者基本情況見表1。

1.2 麻醉方法

全組患者術前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g，東莨菪堿0.3 mg。全麻誘導靜注咪唑安定（0.06～0.08）mg/kg、丙泊酚（1.5～2）mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、順阿曲庫銨0.2 μg/kg。快速氣管插管，給予持續泵入丙泊酚5 mg/（kg·h）、順阿曲庫銨15 μg/（kg·min）、瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）維持。

1.3 降壓方法

暴露顱骨后開始Ⅰ組持續泵入0.1%尼卡地平液，Ⅱ組持續泵入0.04%硝酸甘油液，使平均動脈壓控制在65～70 mm Hg，夾閉后停止給藥。

1.4 術中監測

患者入室后采用蛛網膜下腔置管測顱內壓（intracranial pressure，ICP），左側橈動脈穿刺，右側頸內靜脈穿刺置管持續動態血壓（ambulatory blood pressure，ABP）、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）監測，常規監測心率（heart rate，HR）、經皮血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、控制性降壓期間尿量。記錄用藥前（T1）、用藥10 min后（T2）、打開硬膜時（T3）、動脈瘤夾閉時（T4）、夾閉30 min時（T5）平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、CVP、ICP、HR（表2、3）。

1.5 統計學處理

數據采用SPSS12.0軟件進行處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組內采用方差分析，組間采用t檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基本情況比較

兩組患者在年齡、體重、身高方面無顯著統計學意義（P > 0.05），具有可比性，基本情況見表1。

2.2 兩組用藥期間血流動力學指標比較

在合并高血壓患者的顱內動脈瘤夾閉術中，尼卡地平組與硝酸甘油組血壓都有所下降，與用藥前相比差異具有統計學意義（P < 0.01），兩者均可用于顱內合并高血壓患者的顱內動脈瘤夾閉手術。對HR、CVP的影響，實驗觀察到尼卡地平、硝酸甘油輸注前，兩組患者的HR、CVP差異無統計學意義（P > 0.05），用藥后兩組心率均有不同程度增快，CVP不同程度降低；對心率的影響，Ⅱ組較用藥前明顯增快，差異有統計學意義（P < 0.05），Ⅰ組與用藥前比較無明顯增快，差異無統計學意義（P > 0.05）；對中心靜脈壓的影響，Ⅱ組較用藥前明顯下降，差異有統計學意義（P < 0.05），Ⅰ組較用藥前無明顯下降，差異無統計學意義（P > 0.05）。對顱內壓的影響，硝酸甘油組顯示出較尼卡地平組更明顯的結果（P < 0.05）。對尿量的影響，尼卡地平組與硝酸甘油組無明顯統計學差異（P > 0.05）。見表2、表3。降壓期間尿量為尼卡地平組（1.05±0.85）mL/（kg·min），硝酸甘油組（0.98±0.85）mL/（kg·min），組間比較無統計學差異（P > 0.05）。

2.3 術中不良反應監測

動脈瘤夾閉手術中，連續靜脈泵入尼卡地平與硝酸甘油控制性降壓過程，未觀察到患者出現明顯低血壓及心動過速等不良反應發生。本實驗亦觀察到尼卡地平用于控制性降壓可控性強，作用迅速平穩，停藥后無心率、血壓的反跳。

3 討論

控制性降壓常用于心臟外科、神經外科、骨科、嗜鉻細胞瘤等手術，其應用于顱內動脈瘤手術中可使瘤壁松弛，降低跨壁壓，從而減少動脈瘤破裂導致的腦出血，亦可以保證手術視野清晰，這使得控制性降壓成為顱內動脈瘤手術中的必需，但不適當的控制性降壓會加重腦的缺血缺氧，不利于手術患者的恢復。近年來對控制性降壓藥物的研究很多，但對于合并高血壓患者控制性降壓何種降壓藥更好尚無定論。尼卡地平作為二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，通過特異性阻滯細胞外鈣離子內流而抑制血管平滑肌收縮，并能增加血管灌注口徑，使血液有形成分易于通過，從而改善微循環，防止腦細胞壞死，具有獨特的腦保護作用，且可減少組織的缺血再灌注損傷，用于動脈瘤夾閉術中控制性降壓具有一定優勢[1，2]。Hersey等[3]研究表明尼卡地平用于手術過程中控制性降壓可明顯減少術中出血量，保證手術視野清晰，其降壓效果確切。本研究觀察到尼卡地平連續輸注組在用藥10 min后（T2）、打開硬膜時（T3）、動脈瘤夾閉時（T4）的患者血壓較用藥前（T1）都有不同程度的下降，且差異有統計學意義（P < 0.05）；對心率及平均動脈壓的影響，較用藥前相比無顯著性差異（P > 0.05），硝酸甘油組在用藥10 min后（T2）、打開硬膜時（T3）、動脈瘤夾閉時（T4）的患者血壓較用藥前（T1）亦有不同程度的下降，表現出了較為理想的降壓效果，但對心率及平均動脈壓的影響與用藥前相比差異具有統計學意義（P < 0.05）。其結果表明尼卡地平在合并高血壓的顱內動脈瘤患者手術過程中的控制性降壓效果較好，且對心率、中心靜脈壓等血流動力學指標的影響較常規擴血管藥物小，具有較穩定的血流動力學。與先前研究相符，其機制可能與尼卡地平的高血管選擇性有關，尼卡地平對冠狀動脈及腦血管具有較強的選擇性[4]，發揮較好降壓作用的同時，心腦血供并不減少。有研究[5]表明，手術過程中腦氧合狀態與術后神經系統并發癥具有相關性，尼卡地平可有效降低腦氧代謝，改善腦氧合[6，7]，腦保護作用更顯著。對顱內壓影響方面，本研究觀察到硝酸甘油輸注組用藥10 min后（T2）、打開硬膜時（T3）的顱內壓與用藥前（T1）相比，顱內壓明顯下降，差異有統計學意義（P < 0.05），尼卡地平組對顱內壓的影響與用藥前相比則沒有統計學意義，但組間比較，尼卡地平對顱內壓的影響較硝酸甘油組小，兩者之間差異有統計學意義（P < 0.05），其結果表明尼卡地平與硝酸甘油均可使顱內壓不同程度降低，但硝酸甘油對顱內壓的影響更大，尼卡地平顯示出其控制性降壓的優越性，這與龔清安等[8]的研究相符，尼卡地平對顱內壓影響小可能與尼卡地平可改善患者腦缺血、腦水腫有關，其具體機制尚不完全清楚，有待進一步研究證實。尼卡地平不增加顱內壓，對顱內壓影響小，有利于腦保護及術野暴露，這使得尼卡地平在合并高血壓患者顱內動脈瘤手術中顯示出優越性。近年來研究表明硝酸甘油的降壓機制是通過釋放一氧化氮介導的[9]，術中降壓時可影響腦血流的自動調節作用，從而對顱內壓產生較大影響，且降壓后，血漿腎素水平升高，外周血管阻力增加易引起血壓反跳性升高。本實驗亦觀察到，降壓藥物停用后，尼卡地平組血壓平穩上升，與傳統擴血管藥物相比無停藥后的血壓反跳現象。總之，尼卡地平具有降壓效果確切、迅速平穩、預防血管痙攣等特點，盡管存在其降壓持續時間較長、對升壓藥物不敏感等問題，但其仍是顱內動脈瘤夾閉手術和其他顱內手術較為理想的控制性降壓藥物的選擇。

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（收稿日期：2013-08-14）