癥狀性顱內動脈狹窄血管內支架治療的臨床效果觀察

[摘要] 目的 探討血管內支架治療癥狀性顱內動脈狹窄的臨床效果。 方法 選擇癥狀性顱內動脈狹窄的患者30例為研究對象，采用血管內支架治療，另選擇30例藥物治療的患者作為對照，分析兩組治療前后臨床效果。 結果 研究組無死亡病例和腦出血病例，其術后狹窄程度顯著小于對照組，主要終點事件、缺血性腦卒中病例少于對照組（P均<0.05）。手術后即刻和治療后30d，狹窄程度較治療前顯著下降（P<0.01）。 結論 血管內支架治療癥狀性顱內動脈狹窄具有較好的療效，并且術后并發癥較少，終點事件明顯較少。

[關鍵詞] 血管內支架；癥狀性顱內動脈狹窄

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）33-0058-03

顱內動脈狹窄主要由顱內動脈粥樣硬化導致，是腦缺血的主要原因之一。顱內動脈狹窄選擇的治療方法主要有藥物治療、血管成形術、血管搭橋手術，藥物對顱內動脈粥樣硬化性狹窄的療效欠佳，顱內外血管搭橋手術雖然可以預防腦卒中，但是可導致頭皮壞死、腦出血、術后出血性卒中等并發癥。支架成形術在外周動脈狹窄病變中應用廣泛，在顱內動脈狹窄中的應用也在不斷發展[1]。本研究主要探討血管內支架成形術在治療顱內動脈狹窄的臨床療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1～12月在我院進行治療的癥狀性顱內動脈狹窄的患者30例為研究對象，所有納入研究的對象均有詳細的病歷資料和影像學資料，術后有定期隨訪結果。顱內支架治療標準：①血管造影顯示顱內主要動脈狹窄程度50%以上；②有腦缺血癥狀；③內科治療無效，或者不能使用抗凝藥物、抗血小板聚集藥物，TIA癥狀加重，并且出現相應供血區輕度梗死或者導致急性卒中；④狹窄區缺乏代償血流，閉塞后后果嚴重。排除標準：腦腫瘤，腦動靜脈畸形，癡呆，或者卒中后嚴重的后遺癥，6周內曾發生腦卒中，腦供血動脈閉塞，糖尿病或者高血壓控制不理想，腎衰，患者合并其他疾病，預期生存期<5年，拒絕手術者等。另外選擇臨床資料完整的藥物治療的癥狀性顱內動脈狹窄患者30例作為對照組。

1.2 手術方法

術前1周口服抗血小板聚集藥物，并采用NIHSS對患者進行神經功能評分，采用mRS對患者生活質量進行評分，常規行影像學檢測，根據患者情況制定手術計劃。采用局麻或者全麻下進行手術，先在股動脈內置入動脈鞘，然后在頸內動脈或者椎動脈的頸段置入導引導管。靜脈輸注體重2/3的肝素鈉，首次追加的計量為初始計量的一半，隨后每小時按初始計量的1/4追加。根據路徑圖，將微導絲送達并通過狹窄位置，置于合適的位置。計算狹窄的程度，沿導絲將支架跨狹窄段放置，球囊擴張并釋放支架，待放置成功后，撤出球囊以及導管，觀察15 min后，造影無異常，撤出微導絲以及導引導管，股動脈鞘留置。術后立即行CT頭顱掃描，排除顱內出血。藥物控制血壓，收縮壓控制在110～130 mmHg，舒張壓控制在70～80 mmHg。肝素鈉停用2 h，拔除動脈鞘。每12小時予低分子肝素0.4 mL皮下注射，共3 d。口服抗血小板聚集藥物。術后1 d評價NIHSS計分[2]，記錄并發癥。治療1個月后門診復查，6個月后造影復查。

1.3 血管內支架治療療效評價標準及并發癥

直徑增加超過20%、殘余狹窄<50%為技術成功[3]。神經并發癥：神經功能惡化，NIHSS增加1分及以上。神經并發癥在24 h內完全恢復為TIA；有神經功能惡化，NIHSS<4分，無偏盲或者失語為小卒中；神經功能惡化，NIHSS≥4分，或者出現偏盲或者失語為大卒中。近期療效：隨訪評估30 d內神經系統或者非神經系統發生的并發癥以及死亡率，狹窄的緩解情況。療效終點事件為：出現腦出血、致殘行缺血性腦卒中，血管性死亡等。術前、術后即時、術后30 d、不同時間點NIHSS評分和mRS評分，復查不同時間點支架放置部位血管的直徑。隨訪半年，觀察再狹窄率。

1.4 對照組治療及隨訪評價

對照組藥物治療，每天阿司匹林片300 mg口服1～3個月，然后改為100 mg/d口服維持；每天予氯吡格雷75 mg口服1～3個月，停用；每天睡前阿托伐他汀20 mg口服。對于后高血壓或者糖尿病的患者，同時給予控制血液和血糖治療。治療1個月后進行隨訪，隨訪給予NIHSS評分、血管狹窄程度等。

1.5 統計學處理

采用SPSS13.0統計學軟件對數據進行統計學分析，計數資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗或F檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 療效評價

研究組納入的30例患者中全部支架放置成功，1例患者放置支架后殘留狹窄仍超過50%，技術成功率為96.7%。研究組與對照組技術成功率、并發癥、狹窄程度等比較見表2，圖1和圖2。研究組無死亡病例和腦出血病例，其術后狹窄程度顯著小于對照組，主要終點事件、缺血性腦卒中病例少于對照組（P均<0.05）。

2.3 研究組術前和術后NIHSS評分、mRS評分、血管直徑、狹窄程度變化

研究組手術前后NIHSS、mRS評分沒有顯著差異（P>0.05）。手術后即刻，狹窄程度較治療前顯著下降（P<0.01），治療后30 d雖然較治療后即刻有所增加，但是仍然顯著低于治療前（P<0.01）。治療后即刻血管直徑較治療前顯著增加（P<0.01），術后30 d血管直徑較治療后即刻有所下降，但仍然顯著大于治療前（P<0.05）。見表3。

3 討論

我國缺血性腦卒中患者中33%～50%的患者存在顱內動脈粥樣硬化。導致顱內動脈狹窄的原因分為不可干預性危險因素和可干預性危險因素。不可干預性危險因素中包括患者的性別、年齡、種族、遺傳因素等[4]。研究顯示男性的發病率高于女性。年齡越長則患病率越高，年齡大者血管生理性蛻變，動脈壁的負荷加重，內膜容易損傷，容易導致脂質容易沉積在動脈壁，最終導致斑塊形成。種族的差異也可影響動脈粥樣硬化的形成。可干預危險因素包括高血壓、糖尿病、血脂代謝異常、高同型半胱氨酸血癥、高尿酸血癥、代謝綜合征等[5]。Mori將顱內動脈狹窄分為3個類型[6]，A型主要指同心或者適度偏心類狹窄，病變長度<5 mm，B型指偏心類狹窄，病變長度5～10 mm，或者發生閉塞，但<3個月，C型血管扭曲、成角樣改變，病變長度>10 mm，或者閉塞時間3個月及以上。在本次研究中發現不同的病變類型臨床療效存在顯著差異，再狹窄率也明顯不同，C型再狹窄率顯著高于A型和B型，A型發生率最低。而術后即刻的狹窄程度，A型療效最優，提示在臨床工作中，A型狹窄的患者可優先選擇血管內支架治療。

目前治療顱內動脈粥樣硬化性狹窄主要有藥物治療、血管成形術以及外科手術治療[7]。研究顯示，藥物治療對長期預防缺血性腦缺血發揮的作用有限，并且還增加了腦出血的風險。在本次的調查中也顯示，藥物治療組發生腦出血的比例顯著高于血管內支架治療的患者。藥物治療主要是采用抗凝藥物、抗血小板聚集藥物、調脂藥物等治療。抗血小板藥物有阿司匹林等，阿司匹林是COX的抑制劑，可以抑制血小板環氧化酶，從而阻止血小板聚集作用[7]。阿司匹林對其他原因引起的血小板聚集沒有效果。噻氯匹定作為ADP受體拮抗劑能夠阻斷ADP介導的血小板聚集，作用較阿司匹林更強。調脂治療是藥物治療動脈粥樣硬化的重要方法。國外研究顯示，不論患者是否出現血脂異常，對缺血性腦卒中的患者使用調脂藥物，都能夠獲得益處，可能是因為調脂藥物能夠改善內皮功能、抑制炎癥反應、抗血栓、穩定斑塊等作用。

Dotter于1964年第一次將經皮血管內成形術用于治療下肢動脈硬化閉塞癥，并取得了成功。隨后又有類似的手術在不同部位的動脈粥樣硬化治療中取得了成功的經驗。Gomez提出了動脈粥樣硬化性狹窄支架成形術的基本概念，認為病變的部位以及狹窄程度不同，則側枝循環代償情況不同，臨床的過程以及結果也不同，中動脈、基底動脈與其他部位的動脈狹窄相比與腦卒中的相關性更為密切，而隨著技術的進步，血管內支架治療的風險也逐漸下降，而對于患者來說，不管是不是接受了內科治療，患者患腦卒中的風險均相對較高。因此有人提出，血管內支架治療應該所謂顱內動脈狹窄的首選療法。

顱內動脈粥樣硬化性狹窄采用支架治療具有重要的意義[8]。顱內動脈發生粥樣硬化后血流動力學的嚴重程度與顱外動脈不同。顱內動脈直徑小于顱外動脈，顱內動脈更早出現血流動力學異常，也更嚴重。顱內不同部位的病變嚴重程度也不同，位于側枝循環遠端的病變狹窄后后果可能更為嚴重。而藥物預防腦卒中的效果欠佳，并且增加了腦出血的風險。研究顯示，采用支架治療管徑增加1倍，則血流量能夠較治療前提高4倍。在本地研究中，研究組在術后狹窄程度較對照組顯著下降，研究組無死亡病例、主要終點事件、腦出血、缺血性腦卒中的發病率均顯著低于對照組。

支架成形術的適應證[9]主要是藥物治療無效、或者反復發作、或者藥物禁忌等患者，癥狀性狹窄>50%或者單純狹窄>70%，Mori A型和B型，患者不耐受外科手術治療。禁忌證主要包括顱內動靜脈畸形或者顱內腫瘤，腦卒中導致的嚴重畸形，6周內曾發生腦卒中，而沒Mori C型是相對禁忌證。

血管內支架治療癥狀性顱內動脈狹窄常見的并發癥[10]有術中TIA、缺血性腦卒中、主要穿支血管狹窄或者閉塞、斑塊脫落、內膜撕脫、再狹窄、過度灌注、皮層動脈穿孔等。術前嚴格抗凝、術中全身肝素化、術中持續使用尼莫地平等預防術中TIA和缺血性腦卒中，一旦發生腦血管痙攣，靜推罌粟堿治療。支架擠壓斑塊，導致斑塊碎片脫落堵塞分支血管，從而導致主要穿支血管狹窄或者閉塞。另外置入支架可刺激血管內皮增生，導致穿支血管狹窄或者閉塞。支架置入為了恢復或者盡量恢復血管正常管徑，這需要球囊擴囊，而球囊擴張容易導致斑塊的脫落，從而引起栓塞。內膜撕脫主要是因為球囊擴張壓力過大，加上斑塊較堅固，從而容易導致內膜撕脫出血，因此在擴張時應手法輕柔，緩慢擴張。另外選擇合適的支架也是預防內膜撕裂的主要方法，這就需要從多個角度進行測量。支架置入擴張后，血管擴張，可導致灌注區過度灌注，因此在術中和術后應注意保持較低的血壓，給予適當的擴容。皮層動脈穿孔主要是導絲在操作過程中過度移動而導致皮質動脈穿破。再狹窄屬于長期并發癥，可能的原因可能與內膜和平滑肌細胞增生有關。在本次研究中，隨訪6個月，Mori C型再狹窄率最高，這也是Mori C型是相對禁忌癥的主要原因。

NIHSS評分是美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale ），該表使用簡便，能被護士和醫生很快掌握，幾乎不引起疲勞，可在一天內多次檢查。具有簡潔、可靠的優點。在本次研究中，手術后即刻NIHSS評分有所升高，但是隨著時間延長，NIHSS評分又逐漸下降，并且不同時間點比較，差異無統計學意義，說明血管內支架治療并沒有增加患者腦損傷。改良Rankin量表（Modified Rankin Scale，mRS）不僅可以用于評定神經功能缺損，還能夠準確判斷預后。在本地研究中，研究組術前、術后即刻、術后30 d比較mRS沒有顯著差異。

綜上所述，與藥物治療比較，血管內支架治療癥狀性顱內動脈狹窄具有較好的療效，并且術后并發癥較少，終點事件明顯較少，Mori C型再狹窄率較高，但臨床應嚴格掌握適應證。

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（收稿日期：2013-08-09）