瘢痕子宮妊娠中晚期引產方法的研究進展

[摘要] 引產是產科臨床常用的方法，近年來越來越多的引產方法應用于臨床。引產的適應證及操作規范在臨床使用過程中非常重要，若不能很好掌握將嚴重危害母兒健康。本文就瘢痕子宮中晚期相關引產方法進行綜述。

[關鍵詞] 引產；催產素；前列腺素；米索前列醇；水囊；人工破膜；瘢痕子宮

[中圖分類號] R719.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2013）33-0015-03

瘢痕子宮是指子宮既往曾經歷如剖宮產術、子宮肌瘤剔除術及子宮畸形矯治術等手術，子宮上可見手術后組織修復形成的瘢痕。近年來剖宮產率逐年升高，瘢痕子宮的發生率也逐漸升高[1]。國內外尚沒有相關發病率的報道。由于瘢痕子宮妊娠后，若行引產術子宮極有可能發生破裂，故瘢痕子宮或剖宮產術后2年內被列為孕中晚期引產的禁忌證[2-4]。故以往只能采用剖宮取胎術終止中期妊娠，小剖宮術終止晚期妊娠。但在臨床工作中，孕中晚期不能繼續妊娠的孕婦對此手術不易接受。20世紀70年代以后臨床輔助手段不斷提高，例如通過B超了解子宮瘢痕厚度及連續性，預測先兆子宮破裂及子宮破裂的發生；且剖宮產手術不斷改良，術后有效抗炎，子宮瘢痕愈合良好，故選擇陰道試產者逐年增加。國內外大量研究表明，只要術前充分評估、術中嚴密監護，瘢痕子宮妊娠引產是相對安全及可行的[5-7]。本文就瘢痕子宮中晚期相關引產方法進行綜述。

1 瘢痕子宮妊娠引產的可行性

研究發現，術后2 h子宮切口周邊膠原束碎片與纖維蛋白束粘合，形成肉芽組織；72 h后，平滑肌細胞開始再生，形成大量新生血管及淋巴管；術后4～5 d，切口部位纖維母細胞產生膠原，宮腔內瘢痕處形成內膜腺體，修復黏膜上皮；術后10～12 d，瘢痕部位開始肌肉化，一般術后2～3年瘢痕肌肉化程度最佳[8]。Davide等[9]利用磁共振成像（MRI）研究人類剖宮產術后子宮切口愈合情況發現，術后3個月切口瘢痕開始愈合，至術后6個月基本完成。病理檢查發現，剖宮產術后半年內，僅少部分切口瘢痕肌肉化；此后瘢痕需要較長的時間逐漸恢復。術后1年，切口瘢痕主要由肉芽組織、纖維母細胞構成，期間可見平滑肌細胞；手術3年后，切口瘢痕肌肉化將開始退化。因此，目前建議瘢痕子宮再次妊娠選擇時間為瘢痕恢復期，即術后2～3年，這段時間是子宮切口愈合的最佳時期。此后子宮瘢痕肌肉化的程度減退，瘢痕組織失去彈性，子宮破裂可能性增大，故剖宮產術后10年以上的產婦屬于極高危人群[10]。

目前評估切口瘢痕愈合情況主要有賴于超聲檢查。切口瘢痕的厚度及肌層的連續性與預測子宮切口狀況具有重要價值。Rozenberg等[11]將診斷標準定為子宮瘢痕愈合良好且子宮下段厚度≥3 mm，目前國內也多采用后者作為診斷標準。如子宮下段肌層連續性欠佳或子宮下段厚度≤3 mm應考慮其他方式終止妊娠，如剖宮取胎術。

2 常見引產方法

2.1 手術引產

2.1.1 鉗刮術是采用鉗夾和負壓吸宮術結合的方法，適用于妊娠10～14周[12]。這種方法的優勢是出血及感染機會較低，且無需特殊手術器械。隨著妊娠周數增加，風險也逐漸增加。術前充分地擴張宮頸，可以提高手術的成功率及安全系數[13]。對于瘢痕子宮妊娠的婦女，行鉗夾術時尤其要注意瘢痕處穿孔和大出血的風險[14]。

2.1.2 剖宮取胎術屬于有創操作，且并發癥較多。隨著其他引產方法的增多，這種方法僅適用于無法采用其他引產方法或在其他方法引產過程中出現嚴重問題，需要馬上終止妊娠者。

2.2 藥物引產

2.2.1 引產前預處理 目前引產前最常用的預處理是口服米非司酮（Mifepristone）。它是一種甾體類抗孕激素藥物，通過阻斷孕酮與孕酮受體結合，破壞孕激素穩定子宮的作用，打破雌激素與孕激素的平衡，使蛻膜組織變性、壞死，引起內源性前列腺素釋放，同時能大大提高妊娠子宮對前列腺素的敏感性。它可以引起滋養細胞凋亡，導致蛻膜與絨毛膜板分離，胎盤胎膜易于完全分離。具體服用方法是口服包括頓服或分次口服。禁忌證：腎上腺疾病、糖尿病等內分泌疾病或與甾體激素有關的腫瘤；肝腎功能異常；血液疾病和血管栓塞病史。

2.2.2 米非司酮配伍米索前列醇 米索前列醇是一種前列腺素E1類似物。米索前列醇具有價格便宜、室溫下穩定、易保存較長時間的優點。米索前列醇作用機制是藥物使宮頸結締組織釋放多種蛋白酶，加強膠原纖維分解，軟化宮頸，同時引起妊娠子宮收縮而發動分娩[15]。米非司酮配伍米索前列醇協同促進宮頸成熟，而且外源性米索前列醇能誘發宮縮同時軟化宮頸，這樣就可以讓宮縮和宮頸擴張同時進行，明顯增加瘢痕子宮引產的安全性和有效性。米索前列醇可口服給藥或陰道給藥，劑量200～600 μg，根據宮縮情況重復給藥，日總量不超過1800 μg。國外報道67例瘢痕子宮中期引產病例，引產第1天給予米非司酮600 mg，第2天給予海藻棒擴宮，第3天給予200 μg米索前列醇口服，每3小時一次直至分娩。其引產成功率高達95.5%，應用米索前列醇后到分娩的平均時間為4 h 20 min，子宮破裂發生率為4.8%，認為米非司酮配伍米索前列醇用于瘢痕子宮中期引產成功率高，子宮破裂發生率低[16]。米索前列醇陰道給藥，經陰道黏膜吸收，首先它可以直接作用于靶器官，與前列腺素受體結合，激活宮頸膠原纖維酶，降解宮頸結締組織中的膠原纖維，從而在短時間內軟化宮頸，興奮子宮，達到引產的目的；其次這種給藥方式無肝臟首過消除效應，其生物利用度比口服提高3倍，效果好，不良反應少[17]。

2.2.3 米非司酮配伍卡前列甲酯 卡前列甲酯栓商品名為卡孕栓，是前列腺素F2的衍生物。它通過刺激子宮頸纖維細胞，加速宮頸膠原的分解，促進宮頸軟化和成熟。另外，前列腺素對子宮平滑肌也有直接收縮作用，并同時刺激產生內源性前列腺素，增強子宮收縮。國內文獻報道，卡孕栓陰道用藥對于瘢痕子宮孕婦中晚期引產是安全的，24 h內分娩率高達94%[18]。國外文獻報道吉美前列素在瘢痕子宮中晚期妊娠中安全有效，并發癥發生率較低[19，20]。但卡孕栓的缺點如價格貴、需冰箱保存以及只能陰道給藥。文獻報道卡孕栓與米索前列醇配伍米非司酮兩組的流產率，引流產時間及不良反應均相似[21]，故卡孕栓和吉美前列素逐漸被米索前列醇代替。

由于米索前列醇和卡前列甲酯均是前列腺素制劑，故應用時有明顯的消化道反應，如惡心、嘔吐或腹瀉。此外有心臟病、肝腎功能疾病、青光眼、哮喘及癲癇病患者禁用。

2.2.4 利凡諾 利凡諾又名依沙吖啶，是一種強力殺菌劑，其作用機制是通過宮縮、殺死胎兒、胎盤組織變性壞死等機制達到引產效果。其主要優點：操作簡單、價格低廉、安全有效、嚴重并發癥少，成功率高、感染率低等。其主要用藥途徑是羊膜腔內注射。常用劑量是100 mg。目前國內外多項研究均支持利凡諾用于瘢痕子宮中期引產的安全性及有效性[22，26]。利凡諾羊膜腔內注射引產屬于一項侵入性操作，有導致感染的風險，此外可以引起子宮體部收縮過強，而宮頸擴張相對緩慢，如發生在瘢痕子宮就有子宮破裂的風險，并增加了宮頸裂傷的風險。因為世界衛生組織的毒理學審議小組基于利凡諾對動物的急性毒性作用，否決了WHO資助的關于利凡諾的臨床試驗。近些年利凡諾的使用逐漸減少[27]。

2.3 水囊引產術

水囊引產術的具體使用方法：將內含一定量的生理鹽水（200～350 mL）的水囊放置于子宮壁和胎膜之間。使子宮膨脹，宮內壓增加，誘發和引起子宮收縮，達到引產目的。水囊引產的機制：①機械刺激作用。水囊直接刺激子宮壁引起宮縮，機械擴張宮頸可以逐漸軟化宮頸。②Ferguson效應。注入生理鹽水的水囊引起垂體后葉素、縮宮素釋放增加，誘發宮縮。③前列腺素作用。水囊使胎膜剝離，誘發前列腺素產生及釋放。曹澤毅主編的《中華婦產科學》將瘢痕子宮引產列為水囊引產方法禁忌[4]，但根據其作用機制，對子宮下段和宮頸成熟、軟化作用效果更為明顯，在瘢痕子宮中期引產中也可以謹慎應用。國外曾有學者比較了用Foley尿管制成的水囊和陰道用PGE2栓劑在足月剖宮產孕婦中引產的作用，結果發現兩者均安全、簡便和有效，但Foley尿管制成水囊由于其價格低廉、可逆性好可能導致宮縮過強及子宮破裂的風險較低受到了研究者的青睞[28]。

近年來，伴隨著婚育年齡的后延及腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術（laparoscopic myomectomy，LM）的開展，瘢痕子宮的育齡婦女相應增加，對有LM史的孕產婦，晚期妊娠引產也是醫務工作者關注的問題之一。文獻報道分析了希臘婦科內鏡中心1998～2011年的LM術后妊娠時子宮破裂的病例，85.7%是發生在妊娠34周之后，14.3%發生在分娩期，且認為LM應該由有經驗的醫生進行，且術中避免使用雙擊電凝止血及應在肌壁間肌瘤和黏膜下肌瘤術中貫穿縫合來降低妊娠期子宮破裂的風險[29]。因此，對于有LM史的孕婦晚期妊娠引產與否應慎重選擇，詳細了解手術及術后恢復情況，評價子宮瘢痕愈合狀況，在密切監護下可考慮選擇縮宮素引產[30]。

近年來瘢痕子宮的中晚期引產安全性明顯提升，但仍需十分謹慎。引產前務必使用超聲了解胎盤位置、子宮瘢痕部位、瘢痕厚度及瘢痕連續性。引產過程中需嚴密監護，特別注意觀察宮縮強度及子宮放松情況、陰道流血情況、子宮瘢痕處是否有壓痛等。時刻警惕先兆子宮破裂及子宮破裂。一旦出現子宮先兆破裂跡象時，應立即行急診剖宮取胎術。

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（收稿日期：2013-10-22）