中心靜脈導管在治療惡性胸腔積液的護理策略

[摘要] 目的 探討使用中心靜脈導管在治療惡性胸腔積液中的護理策略。 方法 58例被確診為惡性胸腔積液的患者均行胸腔閉式引流術，盡量引流盡胸水，注入順鉑治療惡性胸腔積液，隨機分為護理干預組（30例）和對照組（28例）。 結果 護理干預組發生胸閉管滑脫1例、局部滲液3例、合并肺部感染2例，明顯優于對照組（P<0.05）。干預組發生發熱及胃腸道反應明顯減少，與對照組比較差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 采用中心靜脈導管對惡性胸腔積液患者進行胸閉引流，護理策略簡單實用，可明顯減少并發癥，值得臨床推廣使用。

[關鍵詞] 中心靜脈導管；胸閉引流；惡性胸腔積液；護理策略

[中圖分類號] R472.9；R730.59 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）32-0121-03

Nursing strategy of drainage malignant pleural effusion using a central venous catheter

QIU Guoqin CUI Enhai HUA Feng LUO Jiayou

Department of Respiratory Medicine， the Central Hospital of Huzhou City in Zhejiang Province，Huzhou 313000，China

[Abstract] Objectives To explore nursing strategy of drainage malignant pleural effusion using a central venous catheter. Methods A total of 58 cases of malignant pleural effusion patients were accepted intermittent drainage of pleural effusion by central venous catheter and intrathoracically injected with cisplatin. All cases were randomLy divided into nursing intervention group （30 cases） and control group （28 cases）. Results One cases with catheter fall off， 3 cases local oozing and 2 cases pulmonary infection in nursing intervention group， were fewer than those in control group. The incidence of fever and gastrointestinal adverse reactions in nursing intervention group were significantly fewer than that of the control group （P<0.05）. Conclusion The nursing strategy of drainage malignant pleural effusion using a central venous catheter is simply and practical. Its method can decrease complication and is worthy of promotion.

[Key words] Central venous catheter； Closed thoracic drainage； Malignant pleural effusion； Nursing strategy

全身較多臟器惡性腫瘤均會轉移至胸腔，出現惡性胸腔積液，患者常出現咳嗽、胸悶等不適，患者活動耐力下降，嚴重影響生活質量，生存期常小于6個月[1，2]。常規胸腔穿刺并胸腔內注藥治療惡性胸腔積液，需要多次在 B超定位下穿刺，患者要承受胸穿引起的痛苦，同時也增加了氣胸、血氣胸及胸腔內感染的風險[3]，需要支付較多的手術費用及材料費用。我們采用中心靜脈導管進行胸腔閉式引流并采取相應護理策略，取得較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

58例患者為2010年1月～2011年12月在我院住院的患者。男31例、女27例，年齡37～75歲，平均（53.7±7.9）歲。原發病包括肺癌21例、乳腺癌15例、結腸癌13例、胃癌9例。所有患者Karnofsk評分≥60分，隨機分為護理干預組30例與對照組28例，兩組的年齡、性別、Karnofsk評分無明顯統計學差異。

1.2方法

1.2.1 治療方法 58例患者入院后均進行胸腔B超胸水定位，用美國ARROW中心靜脈導管進行胸腔閉式引流術，用三通管連接一次性引流袋，引流盡胸水后注入順鉑針60 mg+生理鹽水針40 mL。

1.2.2 護理策略 （1）術前心理護理 主管護士向患者耐心細致地解釋胸腔閉式引流的必要性、有效性及安全性[4]，介紹操作者均為本科高年資主治醫生，具有豐富的臨床經驗，消除其緊張、焦慮情緒，取得患者的配合。向患者展示ARROW中心靜脈置管針實物，告知患者中心靜脈置管具有如下優點：①導管質地柔軟，針外徑細，對組織損傷小，患者的不適感輕，亦可降低胸膜反應的發生率，不影響睡覺及外觀，術后皮膚不留疤痕。②導管可長期留置，反復開放引流，不需反復胸腔穿刺，減少痛苦。③術后穿刺處無疼痛感，不影響生活起居。④便于經導管抽取胸水進行相關化驗檢查，并可經導管注藥治療。⑤操作簡單、快捷、方便，并發癥如氣胸、胸膜反應較普通胸腔穿刺明顯減少。⑥引流速度可以調節，可持續性緩慢引流，減少因短期快速抽液導致復張性肺水腫發生。（2）術中護理 協助醫生選擇好最佳操作體位，操作過程中，密切觀察患者情況，穿刺時囑患者放松，勿緊張，均勻呼吸，避免咳嗽及轉動。如患者術前劇烈咳嗽，需匯報醫師，給予術前30 min口服可待因鎮咳。若術中患者出現胸悶、呼吸困難、出汗、頭暈、面色蒼白、心悸、劇烈胸痛、咳嗽等胸膜反應時，配合醫生立即停止穿刺，將患者平臥，立即給予吸氧、監測血壓、心率，生命體征不穩定者，需立即皮下注射腎上腺素針0.3～0.5 mg，開通靜脈通路，快速補充液體并監測生命體征，并做積極的應對處理。（3）術后護理 注藥前需保持引流管在胸腔內，用生理鹽水從三通管向胸腔端沖洗，如通暢并回抽能有胸水抽出則可以斷定引流管在胸腔內。注射畢用20 mL生理鹽水脈沖導管后用肝素液封管，夾閉通道10 h，以便充分發揮療效。化療藥注入前30 min，遵醫囑靜推鹽酸阿扎司瓊10 mg，以減輕化療后的胃腸道反應。注射時速度宜慢，并注意觀察患者的面色、呼吸等變化。注藥后由主管護士床旁指導翻身，具體方法為去枕平臥，按患側臥位、平臥、健側臥位、俯臥位順序，每5分鐘翻身一次，共兩個周期，使藥物與胸膜充分接觸而發揮作用，否則致使胸膜粘連，胸水包裹，難以處理，加重病情。注藥10 h后開放胸閉引流導管，每天定時開放及夾閉胸腔引流管，并記錄當日引流量、有無血性胸腔積液引出。首次引流量不超過 600 mL，以后每次不超過 1 000 mL[7]，排胸水速度≤50 mL/min[8]，盡量避免過快、過多放（抽） 液，以免出現復張后肺水腫或循環衰竭[9]。開放胸閉引流管后患者取半臥位，以利呼吸和引流，利于積液排除。胸閉引流管使用3M透明敷貼固定，使導管呈橫S形，并使引流管刻度向外以便觀察留置深度，記錄留置深度并每天檢查[5]。引流期間每天更換引流袋，檢查并固定好胸閉引流管，以減少夜間睡眠時導管意外牽拉滑脫。置管24 h內應更換敷貼1次，以后隔日更換敷貼，如敷貼污染、脫落應及時更換。指導患者保持穿刺點周圍皮膚清潔干燥，引流期間勿淋浴保持管道密閉和無菌，任何情況下引流袋不應高于患者胸腔，以免引流液倒流入胸腔造成感染。用手指按壓穿刺點周邊，感覺有無導管移行盤曲在皮下組織。下床活動時引流袋需固定于衣服上且低于胸腔高度，防止滑脫及返流[6]。（4）拔管后護理 胸水引流量每天小于50 mL連續2 d，復查胸腔B超無胸水及無明顯包裹，可拔除胸壁引流管。拔管后用無菌敷貼覆蓋置管孔，按壓置管處并健側臥位30 min，可以減少胸腔積液自置管孔漏出。（5）并發癥的觀察及護理 中心靜脈導管細軟，常出現阻塞，需每天觀察胸閉引流管通暢情況，導致導管阻塞原因有：①管道移位、打折、扭曲。②包裹性、黏稠性胸腔積液。③導管置入太深，導管頂端被膨脹的肺組織、膈肌阻塞。④胸腔積液中的血塊、纖維素膜、壞死組織將導管阻塞。⑤引流袋堵塞。如導管阻塞，需用生理鹽水沖洗并觀察引流通暢情況，如仍不通暢，可使用生理鹽水5 mL+尿激酶針10萬單位注入并封管5 h后再開放引流；觀察置管周邊皮膚顏色、有無硬結、滲出，如有常提示有藥物外滲需立即匯報醫師并給予相應處理；觀察注藥后有無胸痛、發熱及胃腸道反應，如有及時匯報主管醫師，及時處理相關醫囑，指導患者調整飲食結構，保持大便通暢，并給予腹部按摩療法。向患者詳細解釋出現胸痛及發熱的原因，消除患者的焦慮情緒，增加患者克服痛苦的信心；鼓勵并指導患者克服疼痛進行有效咳嗽排痰，講解有效咳嗽排痰的重要性，協助患者翻身，對咳痰不暢者，需每日肺部叩打以協助排痰，減少因排痰不暢導致肺部感染加重、減少痰液阻塞性肺不張發生。粒細胞缺乏者，需更換至單間病房，做好口腔護理，減少外出檢查，減少交叉感染機會；控制家屬探視并需佩戴口罩，加強心理護理，協助患者度過不良反應期。

1.3 觀察指標

觀察兩組在導管滑脫、置管處滲液、合并肺部感染以及胸痛、胃腸道反應、發熱等不良反應上的差異。

1.4統計學方法

采用SPSS10.0軟件進行數據處理，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組在導管滑脫、局部滲液、肺部感染的比較

見表1。護理干預組發生導管滑脫1例、局部滲液3例、合并肺部感染2例；對照組分別為8例、12例、9例，差異均有統計學意義（P<0.05）。對照組因導管滑脫重置中心靜脈導管7例，1例自動放棄。干預組重置導管1例。因局部滲液導致皮膚局部紅腫，干預組1例，對照組有9例，兩組均無組織壞死發生。肺部感染抗生素平均使用時間：干預組5 d，對照組8.5 d，痰液阻塞性肺不張對照組有4例，干預組無肺不張發生。

表1 兩組在導管滑脫、局部滲液、肺部感染的比較

2.2 兩組在胸痛、胃腸道反應、發熱不良反應比較

見表2。 護理干預組發生胃腸道反應7例、發熱4例，對照組分別為16例、13例，不良反應明顯低于對照組，差異有統計學差異（P<0.05）。在胃腸道反應中，出現劇烈嘔吐干預組1例，對照組4例，惡心嘔吐干預組2例，對照組11例，便秘腹脹干預組4例，對照組9例。出現高熱干預組1例，對照組7例。兩組胸痛分別發生6例、9例，差異無統計學意義。

表2 兩組在胸痛、胃腸道反應、發熱不良反應比較

3 討論

采用ARROW中心靜脈管做胸閉引流管是治療各種胸腔積液的常用方法，其有較多優點[10，11]：①質地柔軟、組織相容性好、刺激小[12]，可直接連接引流袋形成密閉系統，減少氣胸、感染等并發癥的發生。②可持續或者間斷引流，能控制引流速度，避免胸穿快速抽液引發的復張性肺水腫[13]。③可隨時留取標本，并可經導管胸腔內注入藥物。④可長期留置，避免了重復穿刺給患者造成的痛苦，降低醫療成本，減輕患者經濟負擔，增強患者治療疾病的信心。

由于ARROW中心靜脈管軟、小、短，采用ARROW中心靜脈管做胸閉引流管注藥時，我們認為需注意以下護理策略：①術前給患者看ARROW中心靜脈導管，告知置管不影響正常睡眠及活動，消除術前恐懼心理，取得患者同意接受中心靜脈置管做為胸閉引流管。②術中需對患者進行心理護理及呼吸指導，消除患者對胸閉引流手術的恐懼，仔細觀察患者生命體征，及時早期發現胸膜反應，是保證手術安全順利進行的重要措施。③注藥前先注入生理鹽水并回抽到胸水，確定中心靜脈導管在胸腔內，是防止化療藥物注入皮膚肌肉的關鍵。④胸閉引流管使用3M透明敷貼固定，使導管呈橫S形，并使引流管刻度向外以便觀察留置深度，是及早發現導管滑脫、移位的重要方法。⑤觀察置管的深度，用手指按壓穿刺點周邊是排查有無引流管滑脫盤曲皮下組織的可靠方法。⑥保持引流裝置密閉，始終保持引流袋低于穿刺點，是避免引流液回流、減少氣胸及胸腔感染發生的重要保障。⑦需鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽排痰、多翻身，肺部叩打排痰，做好口腔護理，合理安排外出檢查，減少交叉感染，控制家屬探視并需佩戴口罩，加強心理護理，是減少肺部感染、防止痰液阻塞性肺不張的重要方法。

在本研究中，我們用ARROW中心靜脈導管做胸閉引流管，注入順鉑治療惡性胸腔積液，采用相應護理策略，護理干預組的導管脫管、藥物滲出、肺部感染等嚴重并發癥分別發生1例、3例、2例，較對照組明顯減少[14]，有統計學差異。在減輕注入順鉑治療后不良反應方面，護理干預組發生發熱4例、胃腸道反應7例，較對照組明顯減少，有統計學差異。護理干預組在發生痰液阻塞性肺不張、高熱例數上較對照組減少，在抗生素使用時間、胃腸道反應程度上均較對照組明顯縮短和減輕。本研究顯示，中心靜脈置管治療惡性胸腔積液安全有效[15]，我們提供的護理策略簡單實用，值得在臨床推薦使用。

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（收稿日期：2013-07-04）