全身麻醉復合硬膜外麻醉對老年骨科患者術后認知功能的影響

[摘要] 目的 觀察全身麻醉復合硬膜外麻醉對老年骨科患者術后認知功能的影響。 方法 將2011年1月～2012年1月64例行骨科手術的60歲以上老年患者作為觀察對象，全部入選病例隨機分為Ⅰ組（全身麻醉）和Ⅱ組（全身麻醉復合硬膜外麻醉），每組各32例，比較兩組患者麻醉前、術中及術后的SBP、DBP、HR的變化情況以及兩組患者麻醉前和術后6 h、12 h、24 h MMSE評分的變化情況，比較兩組患者麻醉恢復情況，包括睜眼時間、拔管時間、應答時間。 結果 Ⅰ組和Ⅱ組患者術中、術后SBP雖然較麻醉前降低，但組間比較差異不顯著（P>0.05）。且Ⅰ組與Ⅱ組患者對應時間點比較，差異也不顯著（P>0.05）。Ⅰ組與Ⅱ組的DBP、HR麻醉前、麻醉中及麻醉后進行組間及組內比較，差異均不顯著（P>0.05）。Ⅰ組與Ⅱ組麻醉前MMSE評分比較，差異不顯著（P>0.05）。術后6 h，Ⅰ組與Ⅱ組MMSE評分分別較麻醉前明顯降低，且Ⅰ組與Ⅱ組此時點MMSE評分組間比較，差異具有顯著性（P<0.05）。術后12 h，Ⅰ組與Ⅱ組MMSE評分分別較麻醉前及術后6 h也明顯降低，且Ⅰ組與Ⅱ組此時點MMSE評分組間比較，差異具有顯著性（P<0.05）。術后24 h，Ⅰ組與Ⅱ組MMSE評分分別較麻醉前降低，且Ⅰ組較Ⅱ組降低更顯著，差異具有顯著性（P<0.05）。Ⅱ組患者睜眼時間明顯快于Ⅰ組，組間比較，差異具有顯著性（P<0.05）。Ⅱ組患者的拔管時間明顯短于Ⅰ組，組間比較，差異具有顯著性（P<0.05）。Ⅱ組患者的應答時間明顯快于Ⅰ組，組間比較，差異具有顯著性（P<0.05）。 結論 全身麻醉復合硬膜外麻醉對老年骨科患者術后認知功能的影響較小，且保持血流動力學穩定，麻醉恢復效果好，是一種適合老年骨折患者首選的麻醉方法，值得推廣和應用。

[關鍵詞] 骨科患者；老年；全身麻醉；硬膜外麻醉；認知功能

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）32-0104-03

General anesthesia combined with epidural anesthesia on postoperative cognitive function in elderly orthopedic

FAN Shanshan LI Guozheng ZHOU Cheng ZHU Huadong PENG Congbin

Department of Anesthesiology，Zhejiang Provincial Tongde Hospital， Hangzhou 310012，China

[Abstract] Objective To observe the effect of general anesthesia combined with epidural anesthesia on postoperative cognitive function in elderly orthopedic. Methods All enrolled patients from January 2011 to January 2012 were randomly divided into group Ⅰ（general anesthesia）and group Ⅱ（general anesthesia combined with epidural anesthesia），32 cases in each group，SBP，DBP， HR changes and 6 h，12 h，24 h MMSE score changes，and complication were compared between two groups. Results Ⅰgroup and the group Ⅱpostoperative SBP although were lowered than before anesthesia， but the difference was not significant（P>0.05）， the corresponding time points of two groups had no significant difference（P>0.05）.Group Ⅰand Group Ⅱof DBP，HR before anesthesia，anesthesia and anesthesia，the difference was not significant（P>0.05）. MMSE score in Group Ⅰand Group Ⅱbefore anesthesia， the difference was not significant（P>0.05）.After 6 h， MMSE in Ⅰgroup and Group II scores were significantly lower than before anesthesia，and the group I and group Ⅱat this time point MMSE scores，the difference was significant（P<0.05）.After 12 h， Ⅰgroup and Group Ⅱrespectively，compared with the MMSE score before and 6 h after anesthesia was significantly reduced，and the difference of the group Ⅰ and group Ⅱat this time point MMSE scores was significant（P <0.05）. After 24 h，Ⅰ group and Group ⅡMMSE scores were lower than the pre-anesthesia，and the Ⅰgroup decreased more significantly than in group Ⅱ（P<0.05）.Group II patients was significantly faster than the eyes in group Ⅰ between the two groups （P<0.05）.Group Ⅱpatients with extubation time was significantly shorter than group Ⅰ with significant difference （P<0.05）.Group Ⅱpatients was significantly faster than the response time of group Ⅰ（P<0.05）. Conclusion General anesthesia combined with epidural anesthesia on cognitive function in elderly orthopedic patients less affected，and to maintain hemodynamic stability，recovery from anesthesia effect，is a suitable choice for elderly patients with fracture of anesthesia.

[Key words] Orthopedic patients； Elderly； General anesthesia； Epidural anesthesia； Cognitive function

術后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是指麻醉術后患者持續存在的記憶力、抽象思維、定向力、社交能力及認知能力的變化，它是老年患者術后常見的神經系統并發癥[1]。麻醉是臨床手術不可缺少的環節，一般麻醉手術后患者可能會出現記憶、思維、認知、定向以及睡眠紊亂，同時可能伴有社會活動能力減退[2]。自Bedford首次報道了老年患者全麻手術后出現了認知功能障礙的病例，人們才開始重視這一并發癥[3]。本研究旨在探討全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科患者術后認知功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2011年1月～2012年1月64例行骨科手術的60歲以上老年患者作為觀察對象，美國麻醉師協會分級Ⅰ～Ⅱ級。術前排除長期口服鎮靜藥物史、嚴重精神或神經系統疾病、嚴重聽力及視力障礙、文盲、不能配合完成MMSE測試及MMSE低于23分者。其中男38例，女26例，年齡最小歲61歲，最大78歲，平均（68.3±7.2）歲。骨折類型主要為股骨頸骨折、人工髖關節置換術。骨折部位：左側35例，右側29例。兩組患者及其家屬在麻醉同意書上簽字。全部入選病例隨機分為Ⅰ組（全身麻醉）和Ⅱ組（全身麻醉復合硬膜外麻醉），每組各32例。兩組患者的性別、年齡、體重、病史、骨折部位等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

麻醉前30 min肌內注射苯巴比妥鈉0.1 g，阿托品0.5 mg。入手術室后建立靜脈通路，監測患者的心電圖、血壓、心率及血氧飽和度，Ⅰ組采用靜吸復合全身麻醉。麻醉誘導采用咪達唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯（0.2～0.3） mg/kg、芬太尼3～4 μg/kg、琥珀膽堿1.5 mg/kg，氣管插管后行機械通氣。術中麻醉維持：間斷靜脈注射維庫溴銨，持續靜脈注射異丙酚和瑞芬太尼，間斷吸入異氟醚調整麻醉深度。術畢前10 min停用上述麻醉藥物。Ⅱ組同時復合硬膜外阻滯麻醉，于第1～2腰椎間行硬膜外穿刺置管，翻身后予以2% 利多卡因3 mL確認導管進入硬膜外腔后追加0.375%羅哌卡因，每次2～3 mL，盡量控制麻醉平面在第10胸椎以下，術中間斷追加0.375%羅哌卡因維持麻醉。

1.3 認知功能評定[4]

在麻醉開始前及麻醉后6 h、12 h、24 h采用簡易智力狀態（minimental state，MMS）評分法對患者的精神狀況進行評定，分值越低，認知功能障礙越嚴重。

1.4 觀察指標

比較兩組患者麻醉前、術中及術后收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）的變化及兩組患者麻醉前和術后6 h、12 h、24 h MMSE評分的變化，比較兩組患者麻醉恢復情況，包括睜眼時間、拔管時間、應答時間。

1.5 統計學處理

采用SPSS12.0軟件包進行數據處理，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較分別采用t檢驗、方差分析及q檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者血流動力學變化情況比較

見表2。Ⅰ組和Ⅱ組患者術中、術后SBP雖然較麻醉前降低，但組間比較差異不顯著（P>0.05）。且Ⅰ組與Ⅱ組患者對應時間點比較，差異也不顯著（P>0.05）。Ⅰ組與Ⅱ組的DBP、HR麻醉前、麻醉中及麻醉后進行組間及組內比較，差異均不顯著（P>0.05）。

表2 兩組患者血流動力學變化情況比較（x±s）

2.2 兩組患者麻醉前及術后不同時點MMSE評分比較

見表3。Ⅰ組與Ⅱ組麻醉前MMSE評分比較，差異不顯著（P>0.05）。術后6 h，Ⅰ組與Ⅱ組MMSE評分分別較麻醉前明顯降低，且Ⅰ組與Ⅱ組此時點MMSE評分組間比較，差異具有顯著性（P<0.05）。術后12 h，Ⅰ組與Ⅱ組MMSE評分分別較麻醉前及術后6 h也明顯降低，且Ⅰ組與Ⅱ組此時點MMSE評分組間比較，差異具有顯著性（P<0.05）。術后24 h Ⅰ組與Ⅱ組MMSE評分分別較麻醉前降低，且Ⅰ組較Ⅱ組降低更顯著，差異具有顯著性（P<0.05）。

2.3 兩組患者麻醉恢復情況比較

見表4。Ⅱ組患者睜眼時間明顯快于Ⅰ組，組間比較，差異具有顯著性（P<0.05）。Ⅱ組患者的拔管時間明顯短于Ⅰ組，組間比較，差異具有顯著性（P<0.05）。Ⅱ組患者的應答時間明顯快于Ⅰ組，組間比較，差異具有顯著性（P<0.05）。

3 討論

老年骨科手術患者由于創傷大、身體器官功能退化以及受麻醉方式等的影響，術后認知功能出現異常。有研究證實，年齡>65歲老年病人POCD的發生率是年輕人的2～10倍，可能與老年病人中樞神經系統功能減退及血流動力學調控能力弱有關[5]。術后認知功能障礙主要是指麻醉導致術后認知功能的變化，表現為不同程度的記憶受損、焦慮、精神錯亂、人格改變等。術后認知功能障礙會降低患者的自理能力及生活質量，增加術后并發癥的發生率[6，7]。如何最大限度地減輕老年骨科患者術后早期的POCD成了目前麻醉科醫生共同研究的熱點[8，9]。研究發現，麻醉方式的選擇與術后認知功能障礙的發生率關系密切。全身麻醉與腰-硬膜外腔阻滯復合麻醉是常用麻醉方法之一，全麻與硬膜外麻醉對老年患者的腦血流、供氧及腦代謝等生理功能的影響存在差異，有學者由此推測全麻與硬膜外麻醉對老年人術后的認知功能產生不一樣的影響[10，11]。本研究將全身麻醉與腰-硬膜外腔阻滯復合麻醉設立為Ⅱ組，同期行全身麻醉32例老年骨科手術設立為Ⅰ組，比較兩組患者麻醉前及術后不同時點MMSE評分，結果證實Ⅰ組與Ⅱ組麻醉前MMSE評分比較，差異不顯著（P>0.05）。術后6 h，Ⅰ組與Ⅱ組MMSE評分分別較麻醉前明顯降低，且Ⅰ組與Ⅱ組此時點MMSE評分組間比較，差異具有顯著性（P<0.05）。術后12 h，Ⅰ組與Ⅱ組MMSE評分分別較麻醉前及術后6 h也明顯降低，且Ⅰ組與Ⅱ組此時點MMSE評分組間比較，差異具有顯著性（P<0.05）。術后24 h，Ⅰ組與Ⅱ組MMSE評分分別較麻醉前降低，且Ⅰ組較Ⅱ組降低更顯著，差異具有顯著性（P<0.05）。與左蕾等[12]報道的觀點是一致的，說明全麻合并腰硬麻醉對老年骨科患者術后認知功能的影響相對較低。

另外，全身麻醉結合硬膜外阻滯麻醉可以填補靜脈全身麻醉的不足，充分實現降低麻醉藥物的用量，縮短麻醉藥物在體內的代謝時間，降低殘存藥物對患者中樞神經系統的損害；降低手術過程對患者的刺激，作用于中樞神經系統，阻斷傷害性刺激其他的傳導途徑，達到穩定機體內環境的目的[13-16]。本表2結果顯示，Ⅰ組和Ⅱ組患者術中、術后SBP雖然較麻醉前降低，但組間比較差異不顯著（P>0.05）。且Ⅰ組與Ⅱ組患者對應時間點比較，差異也不顯著（P>0.05）。Ⅰ組與Ⅱ組的DBP、HR麻醉前、麻醉中及麻醉后進行組間及組內比較，差異均不顯著（P>0.05），進一步說明全麻復合硬膜外麻醉與單純全麻對老年骨科患者的血流動力學無影響[17，18]。且Ⅱ組患者的麻醉恢復情況，如睜眼時間明顯快于Ⅰ組、拔管時間明顯短于Ⅰ組，應答時間明顯快于Ⅰ組（P<0.05），進一步說明全身麻醉復合硬膜外麻醉對老年骨科患者術后認知功能的影響較小，且保持血流動力學穩定，麻醉恢復效果好，是一種適合老年骨折患者首選的麻醉方法，值得推廣和應用。

[參考文獻]

[1] 姚永遠，肖春龍，吳家偉. 不同比重布比卡因腰麻對老年患者術后早期認知功能的影響[J]. 陜西醫學雜志，2013，42（2）：175-179.

[2] 王子樂. 不同麻醉方法對胸外科手術患者術后認知能力的影響[J]. 當代醫學，2013，19（5）： 111-112.

[3] 汪發良. 老年骨科手術患者術中硬膜外與全身麻醉方式對術后認知的影響[J]. 中國醫藥指南，2013，11（5）：157-158.

[4] 肖軍，鄭利民，王明玲. 老年患者認知功能損傷對麻醉的影響[J]. 江西中醫學院學報，2013，25（1）：33-36.

[5] 楊路宗，陸黎，朱洪生. 兩種麻醉方式對普胸外科老年患者術后中樞神經損傷及早期認知功能的影響[J]. 上海醫學，2013，36（4）：304-306.

[6] 孫成夫. 麻醉對認知功能的影響[J]. 中外醫療，2012，34：50-51.

[7] 張家光，賀愛妮. 麻醉方式對老年創傷患者術后認知功能的影響[J]. 中外醫療，2013，3： 84-86.

[8] 楊國艷. 麻醉方式對老年下肢創傷患者術后早期認知功能的影響[J]. 中外醫療，2013，13：15-16.

[9] 武建華，姚美，陳長香. 麻醉時間對患者術后早期記憶功能的影響[J]. 河北醫藥，2012， 34（16）：2464-2465.

[10] 周小燕，巫秀珍. 麻醉與老年患者術后認知功能障礙的相關研究[J]. 河北醫藥，2013，19（6）：801-805.

[11] 付芳芳，朱濤. 麻醉與術后認知功能障礙[J]. 四川醫學，2013，34（4）：599-601.

[12] 左蕾，李琪英，劉丹彥. 麻醉與術后認知功能障礙相關機制的研究進展[J]. 醫學綜述， 2013，19（10）：1847-1849.

[13] 吳文軍. 全身麻醉與硬膜外麻醉對老年創傷患者認知功能影響的比較分析[J]. 中國醫藥指南，2012，10（32）：494-495.

[14] 陳偉元，王煥彬. 全麻和硬膜外麻醉對老年患者骨科手術后認知功能的影響[J]. 醫學綜述，2013，19（12）：2274-2275.

[15] 劉哲，張素華，張利宣. 全麻術后認知功能障礙的老年患者血清MMP-9水平臨床意義研究[J]. 河北醫藥，2012，34（23）：3564-3565.

[16] 陳霞，吳利東. 全身麻醉復合硬膜外阻滯對老年胸科術后認知功能的影響[J]. 實用臨床醫學，2012，13（11）：42-44.

[17] 盛絢宇. 全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科患者術后短期認知功能的影響[J]. 臨床骨科雜志，2012，16（3）：329-331.

[18] 陳玢，鄭暉. 吸入麻醉藥與術后認知功能障礙關系的研究進展[J]. 醫學綜述，2013，19（10）：1850-1852.

（收稿日期：2013-09-17）