呼吸康復(fù)訓(xùn)練治療在慢性阻塞性肺疾病中應(yīng)用的療效分析

[摘要] 目的 探討呼吸康復(fù)訓(xùn)練治療在慢性阻塞性肺疾病中的應(yīng)用療效。 方法 38例COPD患者分為呼吸康復(fù)治療組（觀察組）20例和對照組18例，觀察組給予12周的家庭氧療，同時配合呼吸康復(fù)訓(xùn)練治療，對照組給予12周的家庭氧療，評價肺功能[用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）]，改良的英國mMRC評分、6MWT試驗評分來評估兩組患者肺功能、呼吸困難程度和日常活動能力的改善。 結(jié)果 經(jīng)過12周的治療后，觀察組FVC、FEV1、改良的英國mMRC評分、6MWT試驗評分的提高較對照組有明顯改善（P < 0.05）。 結(jié)論 呼吸康復(fù)訓(xùn)練治療慢性阻塞性肺疾病與對照組相比，能顯著改善患者肺功能、運動耐力及呼吸困難指數(shù)。呼吸康復(fù)治療配合長期氧療是一種簡易有效的干預(yù)方法。

[關(guān)鍵詞] 呼吸康復(fù)；慢性阻塞性肺疾病；英國mMRC評分；6-MWT試驗

[中圖分類號] R563.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）24-0156-03

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease， COPD）是患病率高、致殘率高和死亡率高的重要疾病之一，在藥物療效收效甚微的情況下，臨床實踐的發(fā)展卻不斷證明呼吸康復(fù)對于慢性阻塞性疾病的有效性[1]。對于慢性阻塞性疾病的患者，及時給予呼吸康復(fù)有利于COPD、包括重度及極重度患者改善肺功能、運動耐力及呼吸困難指數(shù)[2]。而利用6 min步行距離（six-minutes walk test，6MWT）試驗和改良的英國醫(yī)學(xué)研究會呼吸困難量表及（medical research council scale，mMRC）作為量化指標(biāo)來評估患者肺功能、呼吸困難程度和運動耐力的改善，有明確的指導(dǎo)意義。本文我們對20例患者進(jìn)行治療，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院呼吸科2012年1月～2013年6月38例慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者，男15例，女23例，納入研究的所有患者均符合慢性阻塞性肺病全球倡議慢性阻塞性肺病指南（2013更新版）解讀[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括重度及極重度COPD。將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，觀察組20例，對照組18例，年齡48～78歲，平均 63.0歲。兩組患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、治療前病情等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。1個月內(nèi)有不穩(wěn)定心絞痛或心肌梗死為絕對禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血壓控制不滿意，收縮壓>180 mmHg（24.0 kPa），舒張壓>100 mmHg（13.3 kPa）；②靜息心率>120 次/min；③疲勞和活動后呼吸困難以外的因素造成的活動受限如關(guān)節(jié)炎、跛行等；④嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病、周圍血管病或嚴(yán)重肺病；⑤由于精神疾病不能保證試驗的可靠性者。

1.2 方法

治療前評估：評估病史、體格檢查、肺功能、呼吸困難程度、運動能力。呼吸功能鍛煉具體步驟如下：第一步：操作者雙手置于患者胸部，鼓勵患者縮唇呼吸，吸氣時胸部膨隆向外突出，呼氣時胸部內(nèi)陷，此時可將置于胸部的手稍用力按壓，進(jìn)一步增加胸內(nèi)壓，盡量呼出全部氣體，在患者平臥位、左、右側(cè)臥位各訓(xùn)練5 min；第二步：患者采取平臥位，沙袋（1～2 kg）置于腹部，進(jìn)一步增加腹內(nèi)壓力，幫助膈肌上抬恢復(fù)到正常位置，呼出全部氣體，整個過程盡可能保持胸部不動，訓(xùn)練5 min。第三步：采取坐位，雙腿接觸地面，腳腕綁沙袋，輪番前后踢伸左右腿，訓(xùn)練5 min。第四步：采取坐位，雙腿接觸地面，雙手握沙袋上下平舉，然后雙臂伸展，上下平舉沙袋，訓(xùn)練5 min。第五步：利用簡易呼吸器幫助訓(xùn)練：吸氣10次，呼氣15次，訓(xùn)練5 min。第六步：短程步行：根據(jù)患者、病情、體能狀況，呼吸困難程度決定行走距離，以30 m為起始距離，每次步行20 min。

在整個呼吸康復(fù)訓(xùn)練中伴隨縮唇呼吸，呼吸深長、緩慢，可以配合上肢和軀干的開合、升降進(jìn)行，吸和呼比例1∶1.5～2。COPD患者接受12周呼吸康復(fù)治療，每周3次，每次約45 min 的運動訓(xùn)練。出院后可以通過安排后續(xù)訓(xùn)練程序或門診、電話隨訪的形式鼓勵患者堅持訓(xùn)練。患者在訓(xùn)練過程中如出現(xiàn)呼吸困難等情況應(yīng)暫停訓(xùn)練，立即應(yīng)用支氣管舒張藥噴劑或做縮唇呼吸、腹式呼吸等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，P < 0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前及治療后肺功能的改善情況比較

20例COPD患者完成為期12周的呼吸康復(fù)治療后，分析其臨床癥狀、體征，肺功能，發(fā)現(xiàn)評價肺功能指標(biāo)包括用力肺活量（FVC）及第1秒用力呼氣容積（FEV1） 較治療前有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），見表1。分析改良的英國mMRC評分、6-MWT測驗等參數(shù)的變化，改良的英國mMRC評分治療前兩組均為4～5級患者，治療后治療組2例評分1級，12例達(dá)到2級，5例達(dá)到3級，1例仍為4級，對照組變化不大。6-MWT測驗治療前兩組均為1-2級患者，治療后治療組8例評分4級，10例達(dá)到3級，2例評分2級對照組變化不大。發(fā)現(xiàn)呼吸康復(fù)治療組較對照組有明顯改善，能顯著改善患者的運動耐力及呼吸困難指數(shù)。

2.2 并發(fā)癥

本組20例患者在操作過程中，有1例因感染加重而退出呼吸康復(fù)治療組，1例因自動出院而失訪。其余病例均能較好的完成治療。

3 討論

2007年美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）和美國心血管肺康復(fù)協(xié)會（ACCVP） 發(fā)表了最新的肺康復(fù)的循證醫(yī)學(xué)指南，將肺康復(fù)定義為：對有癥狀，日常生活能力下降的慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者采取的多學(xué)科綜合干預(yù)措施，在患者個體化治療中加入綜合性肺康復(fù)方案，通過穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)疾病的全身表現(xiàn)而減輕癥狀，優(yōu)化功能狀態(tài)，增加患者依從性，減少醫(yī)療費用[4]。隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來越多的證據(jù)將呼吸康復(fù)推薦為慢性肺部疾病的標(biāo)準(zhǔn)治療之一[5-7]。肺康復(fù)介入的時機(jī)已經(jīng)從穩(wěn)定期擴(kuò)展到急性加重期，在控制感染后即可開始運動訓(xùn)練，可以減少患者住院時間，改善運動耐力和生活質(zhì)量，可能降低病死率[8]。COPD不但有肺部病理的變化，而且多有外周骨骼肌功能障礙，在疾病早期即可發(fā)生廢用性和肌病性功能障礙，這也是造成COPD患者運動不耐受的重要原因，AECOPD患者除骨骼肌質(zhì)量下降外，還可伴有骨骼肌結(jié)構(gòu)和功能改變，所以患者的骨骼肌力量和耐力會下降，導(dǎo)致呼吸困難和運動耐力降低。所有這一切加速了疾病進(jìn)程，以致AECOPD患者生活質(zhì)量下降，生存期明顯縮短。而肺康復(fù)的核心內(nèi)容則是運動訓(xùn)練，它是改善運動耐力、減輕呼吸困難和疲勞等癥狀較為有效的方法[9]。

從肺康復(fù)的定義可知，減輕癥狀和提高患者功能狀態(tài)是肺康復(fù)的兩項重要目標(biāo)，本研究通過對20例慢性阻塞性肺疾病患者12周的呼吸康復(fù)治療后，分析其臨床癥狀、體征，肺功能及改良的英國mMRC評分、6-MWT測驗等參數(shù)的變化，發(fā)現(xiàn)改良的英國mMRC評分治療前兩組均為4～5級患者，治療后治療組2例評分1級，12例達(dá)到2級，5例達(dá)到3級，1例仍為4級，對照組變化不大。6-MWT測驗治療前兩組均為1～2級患者，治療后治療組8例評分4級，10例達(dá)到3級，2例評分2級，對照組變化不大。由此說明呼吸康復(fù)治療組較 對照組有明顯改善，能顯著改善患者肺功能、運動耐力及呼吸困難指數(shù)。

COPD患者常因通氣功能障礙和呼吸困難使運動受限，而本研究配合用英國mMRC評分、6-MWT試驗對患者運動時的呼吸困難和勞累程度進(jìn)行量化，并以此來確定患者的運動強(qiáng)度將更為有效。明確告訴患者家庭氧療可以糾正缺氧，減少呼吸做功以及減輕心臟負(fù)荷，延緩并發(fā)癥發(fā)生的重要性。通過運動中吸氧及音樂分散注意力，減輕患者呼吸困難，增加運動訓(xùn)練效果。本研究還發(fā)現(xiàn)患者訓(xùn)練的動機(jī)、家庭的支持、環(huán)境和疾病的穩(wěn)定性是患者能否堅持訓(xùn)練的主要原因。為了維持運動效果，可以通過安排后續(xù)訓(xùn)練程序或門診、電話隨訪的形式鼓勵患者堅持訓(xùn)練，避免患者重新陷入運動功能受限、與社會隔絕的惡性循環(huán)中[7]。越是在患者熟悉和方便的環(huán)境里，患者的依從性就越差[10]，而較高頻率的督導(dǎo)可以保證患者的訓(xùn)練頻率和強(qiáng)度，使呼吸訓(xùn)練得以維持。

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（收稿日期：2013-06-25）