結扎速血管閉合系統在非脫垂子宮陰式切除術中的優勢及安全性分析

[摘要] 目的 探討血管閉合鉗-結扎速血管閉合系統（LigaSure）在非脫垂子宮陰式切除術中的應用優勢及安全性。 方法 回顧性分析31例非脫垂子宮患者應用LigaSure行陰式全子宮切除術的臨床資料，與同一術者以傳統縫扎法手術的32例患者相比較。 結果 LigaSure組平均手術時間、平均術中出血量均明顯小于傳統縫扎手術組，術后病率少，患者舒適度高，其中傳統縫扎組1例改進腹手術，LigaSure組1例二次手術進腹止血。 結論 非脫垂子宮陰式切除術中正確應用結扎速血管閉合系統可省時省力，降低手術難度，減少術中出血，安全可靠，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 結扎速血管閉合系統；傳統縫扎法；非脫垂子宮；陰式子宮切除術

[中圖分類號] R713.42 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）24-0154-02

隨著非脫垂子宮陰式切除術在臨床的廣泛推廣和發展，如何降低手術難度、擴大手術適應證成為大家熱衷于探討的問題，血管閉合鉗-結扎速血管閉合系統（LigaSure）是國外研制成功的一種新的止血設備[1]，我院將其應用于該術式中，取得了良好的效果，但在新器械應用中也出現一些問題，現報道如下。

1對象與方法

1.1 研究對象

在2009年10月～2012年12月住本院行非脫垂子宮陰式切除術的患者中選取由同一手術者操作的病例63例，分為以傳統縫扎法手術組32例，使用LigaSure手術組31例，兩組病例既往均無盆腔手術史，手術指征相似，術前排除手術禁忌證，宮頸細胞學檢查及必要時診刮已排除惡性病變，B超雙側附件無異常，年齡對比無統計學意義（P > 0.05），但LigaSure組子宮大小明顯大于傳統縫扎組（P﹤0.01），見表1。

1.2 手術方法及術后處理

患者選用全麻或腰硬聯合麻醉，取膀胱截石位，常規消毒鋪巾、固定尿管，于膀胱陰道間隙并環繞陰道宮頸交界處黏膜下注入稀釋腎上腺素生理鹽水形成水墊（高血壓患者除外），環形切開陰道黏膜，分離上推膀胱，分離子宮直腸間隙，暴露兩側主骶韌帶，使用LigaSure鉗夾電凝，聽到聲音反饋后，在血管閉合鉗上方剪斷，打開子宮膀胱反折腹膜及直腸反折腹膜，向兩側分離后繼續緊貼子宮左右側向上鉗夾、電凝后切斷子宮動靜脈、宮旁組織、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶，子宮完全游離后自陰道取出，較大子宮剖開后取出，檢查各殘端無活動性出血，開放式縫合陰道殘端并經陰道留置盆腔引流管一根，陰道內填塞紗布一塊止血，術后24 h取出，同時拔除盆腔引流管及尿管。對照組則各韌帶、血管、附件殘端按傳統手術方式予10號絲線縫扎止血。兩組病例均術前術后常規使用抗生素48 h預防感染。

1.3 觀察指標

專人負責統計兩組患者一般資料、平均手術時間、術中平均出血量、術后48 h患者舒適度、術后病率（術后24 h至出院前，每隔4 h測量體溫，有2次T≥38℃者）、術中術后并發癥等。舒適度評定標準[2]為：優：舒適，術后24～48 h可下床活動，傷口疼痛輕或無；良：輕度不舒適，術后48 h傷口有輕度疼痛，平躺時不明顯，活動時明顯；一般：感覺不舒適，術后48 h傷口仍有疼痛，活動時加??；差：除以上癥狀外伴有其他并發癥。

1.4 統計學處理

所有數據均采用SPSS 19.0統計軟件進行處理，計量資料以（x±s）表示，兩組間對比采用t檢驗；定性資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；定性資料采用秩和檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組病例觀察指標的比較

傳統縫扎組1例因粘連嚴重改為進腹手術，LigaSure組1例二次手術進腹止血，兩組均無鄰近臟器損傷。雖然LigaSure組子宮大小明顯大于傳統縫扎組，但平均手術時間短于傳統縫扎手術組（P﹤0.05），平均術中出血量少于傳統縫扎手術組，差異有高度統計學意義（P﹤0.01），術后病率比較差異無統計學意義，見表2。

2.2兩組病例術后舒適度比較

采用Mann-Whitney U檢驗，u= 248.50，P = 0.000，LigaSure組患者術后48 h舒適度明顯優于傳統縫扎組，差異有高度統計學意義（P﹤0.01），見表3。

3 討論

微創是手術發展的大方向，陰式子宮切除術以其創傷小、術后恢復快、腹部無瘢痕、醫療成本低等優勢逐漸受到臨床醫生的重視[3]，已逐漸形成取代腹式子宮切除術的趨勢。非脫垂子宮經陰道切除由于手術視野小，暴露困難，部分血管、韌帶位置高，對結扎、止血、縫合等手術基本功要求高，不易掌握，自2010年10月起，本院將血管閉合鉗-結扎速血管閉合系統（LigaSure）應用于非脫垂子宮陰式切除術中，取得了良好的效果。

血管閉合鉗-結扎速血管閉合系統（LigaSure）是經美國FDA認可的血管閉合器械[4]，其獨特之處是以組織反應發生器作為電流和電壓的能量來源[5]，應用專利的實時反饋技術（instant response technology）輸出高頻電能，結合血管鉗口壓力，使人體組織內膠原蛋白和纖維蛋白溶解變性，血管壁溶合形成一透明帶，有助于判斷是否完全閉合[6]，它可以閉合直徑達7 mm的血管[7]，而且閉合包含在組織束中的血管時，無需對組織束進行分離，形成的閉合帶可以抵御超過3倍正常人體收縮壓的壓力，閉合帶邊緣的能量側向熱傳導1～2 mm[8]，其局部無明顯焦痂形成。我們在非脫垂子宮陰式切除術中使用LigaSure直接鉗夾、電凝后切斷各韌帶、血管及輸卵管峽部，鉗夾前分離避開周圍鄰近臟器，解決了以往陰式手術時深部殘端縫扎止血困難的復雜操作，防止了縫合不到位或結扎不牢固導致的出血，降低了手術難度[9]，縮短了手術時間，而且安全性有保障，本文中兩組病例比較，雖然LigaSure組子宮大小明顯大于傳統縫扎組，手術難度增加，但LigaSure組平均手術時間卻明顯短于傳統結扎組，同時非脫垂子宮經陰道切除術的術中出血主要來自于陰道殘端，手術時間的縮短，自然降低了術中出血量，兩組病例比較差異有統計學意義。LigaSure電凝閉合殘端時無焦痂形成，無線結殘留，術后無線結牽拉，可減少術后病率，減輕患者術后疼痛[10]，提高患者舒適度，本文中兩組患者術后48 h舒適度比較差異有高度統計學意義。

LigaSure作為一種新型電外科器械，使用方便，容易掌握，但應用于臨床尚有一個熟悉和適應過程?？紤]LigaSure閉合帶邊緣的能量傳導，我們在術中鉗夾電凝前注意分離避開鄰近臟器，31例患者無1例損傷發生，但本文中LigaSure組在應用初期發生1例術后腹腔內出血，進腹二次手術時發現右側子宮血管殘端活動性出血，予絲線縫扎后痊愈，分析該患者資料：術前診斷為多發性子宮肌瘤，其中最大一枚位于右側壁，直徑4 cm，出血原因可能與以下因素相關：①應用初期技術不熟練，鉗夾電凝不到位；②子宮右側壁肌瘤，鉗夾右側子宮血管時暴露困難，過分牽拉子宮造成血管斷裂，電凝不充分；③取出子宮時，右側壁肌瘤摩擦可能拉斷凝固帶，血管回縮出血。事后我們在術中處理子宮動靜脈時，分離避開輸尿管后將其凝固兩次再剪斷，確保子宮動靜脈的閉合；大子宮手術困難時，先將部分肌瘤剜除，恢復局部解剖關系后后再繼續手術；縫合前后腹膜前仔細檢查各殘端情況，避免了嚴重并發癥的再次發生。

各種陰式手術專用器械的發明拓展了非脫垂子宮陰式切除術的臨床適應證，本研究證明，LigaSure可以替代常規的結扎、縫扎止血方法[11]，正確應用于在非脫垂子宮陰式切除術中可省時省力，減少術中出血，降低手術難度，提高患者舒適度，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2013-04-24）