鼻內窺鏡下電凝治療老年頑固性鼻出血療效觀察

[摘要] 目的 探討鼻竇內窺鏡下電凝治療老年頑固性鼻出血的應用價值。 方法 回顧分析72例老年頑固性鼻出血治療的臨床資料，其中經鼻竇內窺鏡下電凝治療42例。 結果 經鼻竇內窺鏡下電凝治療的42例患者一次性治愈40例，一次性治愈率95.2%；傳統填塞方法治療30例，一次性治愈22例，一次性治愈率73.3%，余8例均經鼻竇內窺鏡下電凝治療治愈。經χ2檢驗，兩種方案治愈率比較差異有統計學意義（χ2 =5.31，P = 0.02）。 結論 經鼻竇內窺鏡下電凝治療老年頑固性鼻出血具有視野清楚、止血準確的優點，對正常組織損傷小、操作方便、術后不需填塞鼻腔、患者痛苦小、可重復治療，值得推廣使用。

[關鍵詞] 老年；鼻出血；鼻竇內窺鏡；電凝

[中圖分類號] R765.23 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）24-0136-02

老年人鼻出血常因伴有動脈硬化、高血壓等心腦血管疾病及其他臟器疾患，出血兇猛，止血困難，是耳鼻咽喉科的急重癥之一[1]。傳統的治療方法是前鼻孔填塞，對于頑固性鼻出血往往采取后鼻孔栓塞，但由于在前鼻鏡下往往找不到出血部位，盲目給予前后鼻孔填塞壓迫止血，不僅患者痛苦，同時鼻腔深部的出血往往因填塞不到位而導致止血困難。隨著鼻內鏡技術在臨床的應用，為鼻出血的檢查治療提供了先進和準確的技術手段。我科于2010年1月～2013年1月在鼻內窺鏡下電凝治療老年頑固性鼻出血72例，止血效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

收治2010年1月～2013年1月來我院就診的頑固性鼻出血患者72例，其中男53例，女19例，年齡50～76歲，平均58.5歲。72例患者中49例合并高血壓，嗜煙酒35例，合并冠心病22例，合并糖尿病11例，合并鼻中隔彎曲8例，合并干燥性鼻炎5例，合并肺結核3例。其中有幾例患者合并上述2～3種疾病。入院時患者已行前鼻孔填塞51例，后鼻孔栓塞21例。患者人院后血常規、凝血功能、心臟、肝腎檢查均無異常，均排除顱腦外傷、鼻腔鼻竇腫瘤及其他出血性疾病。

1.2治療方法

72例患者分為觀察組和對照組。其中觀察組42例，均行經鼻竇內窺鏡下電凝治療；對照組30例，均行鼻腔填塞。

1.2.1觀察組 術前半小時均肌注安定10 mg，術中均行心電監護嚴密觀察生命體征。術中患者取半臥位常規消毒鋪巾，先緩慢輕柔取出鼻腔填塞物 ，用頭端帶單級電凝的吸引器吸凈鼻腔血性分泌物后隨即填入1%丁卡因腎上腺素棉片（1%丁卡因10 mL加0.1%腎上腺素1 mL，高血壓患者慎用腎上腺素）表面麻醉鼻腔黏膜2～3次。然后調整好電凝頻率（一般用40 W），在鼻內鏡指引下仔細尋找出血部位。從前向后，自下而上，先內側壁后外側壁，先檢查鼻中隔，再檢查各鼻甲、鼻道、鼻腔頂、后鼻孔、鼻咽部[2]，在確定出血點后行電凝止血。止血過程中要注意以下幾點：鏡下要仔細辨別真假出血點，注意鑒別反復填塞造成的黏膜損傷，此部位有明顯的淤血痕跡；對高血壓患者應在血壓得到控制后再行治療；電凝創面用紅霉素軟膏涂擦；全身使用抗生素。

1.2.2對照組 患者均按照田勇泉[3]方法行前鼻孔填塞或后鼻孔栓塞。

1.3 療效判斷標準

隨訪1～3個月，觀察創面愈合情況、有無再次出血滲血情況來判斷療效[4]。治療后1～3個月內不再出血，鼻內鏡檢查見原出血部位黏膜光滑，無血管擴張或血管斷端，輕觸出血部位黏膜無出血為治愈；治療后1～3個月內仍出血如前或加重，檢查見原出血部位黏膜仍有明顯的血管擴張或血管斷端，輕觸出血部位黏膜仍出血者為無效。

1.4 統計學處理

所有統計分析均使用SPSS 10.0軟件。計數資料以百分率表示，兩組率的比較采用四格表卡方檢驗，若樣本數<5則對χ2值進行校正，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組頑固性鼻出血患者均在鼻內鏡下找到出血部位，出血部位分布：下鼻道后段黏膜出血者19例，鼻中隔中后段11例，中鼻道后段7例 ，下鼻甲中后部3例，中鼻甲中后部2例 。其中40例一次性止血成功，成功率95.2%。2例經電凝治療后再次出血，局部再次鼻內窺鏡下電凝出血部位后用膨脹海綿填塞后未再出血。所有患者住院5～7 d后出院，隨訪2個月未見再次出血。對照組30例，一次性治愈22例，一次性治愈率73.3%，余8例均經鼻竇內窺鏡下電凝治療治愈。2組療效的比較見表1，觀察組的有效率與對照組比較，差異有統計學意義（χ2 =5.31，P = 0.02）。

3 討論

鼻出血是耳鼻喉科常見急癥之一，患者常因反復多次出血不僅對身體造成一定的影響，并且還可加重患者心理負擔。尤其老年患者常頑固發作，導致難治性鼻出血，因難治性鼻出血多為動脈性出血[5]，嚴重者甚至可以危及生命，因此及時有效地止血是臨床治療的關鍵。老年人鼻出血有其自身的生理及心理特點，從生理特點上看，老年鼻出血患者常伴有高血壓、動脈硬化等疾病，血管的收縮力差，不易自行停止，臨床上表現為出血量大，主要從口內吐出；從心理特點上看，老年鼻出血患者精神緊張，擔心治療效果不好而發生意外，致交感神經興奮，血壓上升 ，從而加重鼻出血[6]。

對于一般性鼻出血臨床治療多采用鼻腔填充凡士林紗條壓迫止血，大多數患者能止血。但是醫生并不明確出血部位及出血原因，導致鼻腔填塞準確壓緊出血部位往往困難，同時更易發生黏膜擦傷、黏膜糜爛壞死，造成新的出血[7]。對于老年患者，因出血部位多發生在鼻腔后部的鼻-鼻咽靜脈叢及鼻中隔后部的動脈，部位隱匿，不易窺及，因此對于較為嚴重的鼻腔后部的出血部位不易找到。應用傳統的填塞方法有一定的盲目性，往往填塞不到位[8]。盲目的鼻腔填充不僅因壓不到位而致出血反復發作，而且還可造成鼻腔黏膜損傷，甚至最終引起缺氧血癥、鼻竇感染或中毒性休克。因鼻腔填充難以忍受，對老年合并有高血壓、心臟病變者來說，可能誘發心肌梗死[9]。鼻竇內窺鏡在直視下可以窺及鼻腔和鼻咽部的各個部位，不遺漏出血點，可發現一些較為隱匿的疾病，為患者及時治療提供良好時機，因此具有操作精確、可照明、視野大、多角度直視的優點；羅克強等[10]認為電凝是治療動脈性鼻出血有效科學的方法之一，此類研究證明電凝治療也是治療靜脈性鼻出血的有效方式，帶有電凝的吸引器可邊吸引血液邊尋找出血點并止血治療，即使是出血兇猛的患者也可分期進行有效處理，從而達到有效止血的目的，因此鼻內鏡下電凝治療又具有止血準確、迅速的優點；又因術后不需行鼻腔填塞，多數患者都能耐受，所以又有創傷小、痛苦少，并發癥發生率低的優點。本研究結果顯示，觀察組應用鼻內鏡輔助電凝治療老年性鼻出血總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。

用鼻竇內窺鏡下電凝止血時筆者有以下體會：術前應除外其他出血性疾病，術前準備仔細認真，詳細檢查心肝腎臟器功能；術前應適當應用鎮靜劑以消除患者緊張情緒；在鼻腔充分麻醉及收斂后，易在直視下找到鼻腔出血點[11]，良好的麻醉及寬闊的視野是手術的前提，因此應充分麻醉鼻腔黏膜并收縮鼻腔；調好適當的輸出功率，因為過量的電凝引起組織碳化而破裂脫落致繼發性出血，不足的電凝僅使表淺凝固，達不到有效止血；術中一定要注意不能完全依賴鼻內鏡的技術優勢而疏忽大意，如使用電凝燒灼出血部位時，應準確定位、不能時間過長，否則易損傷鄰近組織或導致鼻中隔穿孔等其他并發癥；術中應用心電監護，注意患者的血壓和脈搏；電凝頭端要隨時保持清潔，剔除粘連在其上的碳化組織和血凝塊，術后注意局部護理，使用軟膏涂鼻，全身應用抗生素[12，13]。

鼻出血治療的關鍵是明確病因，尋找到出血點，然后迅速止血。實踐證明，應用鼻竇內窺鏡下電凝治療老年頑固性鼻出血有利于查找出血部位，止血準確迅速，治愈率高，無并發癥出現，大大降低了患者的痛苦。

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（收稿日期：2013-05-23）