改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量 防范醫(yī)療糾紛

[摘要] 醫(yī)院管理中，醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全是醫(yī)院管理兩個(gè)永恒的主題，湖南湘鄉(xiāng)市人民醫(yī)院近幾年通過狠抓制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，醫(yī)療糾紛呈逐年下降趨勢，同時(shí)提高了患者的滿意度，重拾醫(yī)患和諧關(guān)系。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療質(zhì)量；醫(yī)療糾紛；醫(yī)院管理

[中圖分類號] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C [文章編號] 1673-9701（2013）24-0119-03

在醫(yī)院管理中，醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全是醫(yī)院管理兩個(gè)永恒的主題，醫(yī)療質(zhì)量（healthcare quality）是利用合理的方法實(shí)現(xiàn)期望目標(biāo)（恢復(fù)患者身心健康和令人滿意）的能力[1]。WHO醫(yī)療質(zhì)量四要素：服務(wù)過程的有效性與舒適性（技術(shù)質(zhì)量）、資源的利用效率（經(jīng)濟(jì)效益）、危機(jī)管理（風(fēng)險(xiǎn)防范）、患者的滿意程度。而在臨床實(shí)踐中診斷是否正確、及時(shí)、全面；治療是否有效、及時(shí)、徹底；療程的長短；有無醫(yī)療失誤或院內(nèi)感染等原因給患者造成不應(yīng)有的損傷、危害和痛苦是醫(yī)療質(zhì)量的基本內(nèi)涵。結(jié)合本人在基層醫(yī)院六年從事醫(yī)療質(zhì)量和安全的管理經(jīng)驗(yàn)本文認(rèn)為：只有在平常的工作中狠抓制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，才能確保醫(yī)療安全。具體為狠抓臨床工作中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，即要做好以下幾個(gè)方面的工作。

1 診斷質(zhì)量

1.1 診斷是主觀反映客觀的過程

診斷質(zhì)量關(guān)系到疾病治療方案的確立，診斷是從患者就診開始并持續(xù)不斷地進(jìn)行著的，要求醫(yī)師不斷觀察病情的變化和發(fā)展，觀察是一種認(rèn)識途徑，不可缺少的思維方式。通過觀察加以分析可預(yù)測疾病發(fā)展的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，利用醫(yī)學(xué)理論知識和臨床經(jīng)驗(yàn)，采取嚴(yán)肅的態(tài)度，嚴(yán)密的方法將收集到的所有資料和結(jié)果加以整理、分析歸納，確定疾病的性質(zhì)、輕重緩急，及時(shí)對診斷進(jìn)行補(bǔ)充和修改。

1.2重視病史的詢問和體格檢查

耐心細(xì)致的詢問病史，做好必要的體格檢查，規(guī)避可能的漏診或誤診，應(yīng)重視這些重要的基礎(chǔ)工作，不能單純依靠各種實(shí)驗(yàn)檢查和儀器輔助檢查，而缺乏自己的分析和判斷，應(yīng)養(yǎng)成嚴(yán)肅、嚴(yán)格、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)穆殬I(yè)作風(fēng)。如利用X線診斷骨科疾患，有些骨折必須在特殊位置投照方可顯影，有些骨病在早期并無放射學(xué)表現(xiàn)，極易導(dǎo)致漏診或誤診。

1.3 重點(diǎn)做好高危患者、疑難病例、新入院患者的診斷工作

新入院患者要及時(shí)、全面收集病史，做好詳細(xì)的體格檢查，盡快完善各項(xiàng)檢查，結(jié)合臨床癥狀、體征準(zhǔn)確地作出診斷。診斷中的疑難問題應(yīng)及時(shí)組織科內(nèi)或科間會診，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科組織全院大會診討論，盡快明確診斷。

2 治療質(zhì)量

2.1 掌握好治療原則和方法

醫(yī)學(xué)是仁者之術(shù)，被尊為醫(yī)學(xué)之父——希波克拉底教導(dǎo)：“醫(yī)生有三大法寶：語言、藥物、手術(shù)刀。醫(yī)生有兩種東西能治病，一種是藥物，一種是語言”。在用藥問題上要求醫(yī)生堅(jiān)持兩項(xiàng)原則：一是全面、慎重考慮原則，要考慮到藥物對疾病局部的作用和效果，也要考慮對全身的影響及不良反應(yīng)，特別是在使用某種平時(shí)不常用的藥物或新藥時(shí)務(wù)必詳細(xì)閱讀藥物使用說明書，尤其要注意其不良反應(yīng)，避免用錯(cuò)藥，防止濫用抗生素、營養(yǎng)輔助藥物等。二是遵循醫(yī)德原則，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，樹立“有時(shí)治愈，常常幫助，總是安慰”的服務(wù)理念，要求醫(yī)生憑良心開藥，在療效相同的情況下，能口服的盡量避免注射，費(fèi)用少的藥物優(yōu)于高費(fèi)用的藥物。

2.2 組織好危重患者的搶救

要求各科室平時(shí)應(yīng)做好準(zhǔn)備工作，根據(jù)科室的實(shí)際情況制定好預(yù)案，內(nèi)容包括搶救用材和搶救方案、人員訓(xùn)練和應(yīng)急預(yù)練等，對患者實(shí)施搶救時(shí)，一方面要嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)采取措施正確處理到位，同時(shí)統(tǒng)一口徑與家屬進(jìn)行有效溝通，履行好必要的簽字手續(xù)；另一方面要求適時(shí)組織會診，集中大家的智慧和力量，警防臨床思維陷阱，防止判斷上的失誤。

2.3 慢性病的治療

慢性病的治療，一方面盡可能力求徹底治愈，若目前尚不能做到，也應(yīng)爭取阻止病情進(jìn)一步發(fā)展，防止合并癥，最大限度地減輕患者的痛苦。另一方面要對患者體貼安慰，及時(shí)與患者及家屬進(jìn)行有效的溝通，使其安心配合治療，并理解醫(yī)務(wù)人員的工作，消除醫(yī)療糾紛隱患。

2.4手術(shù)治療

2.4.1 術(shù)前檢查診斷 術(shù)前完善必要的檢查并盡可能明確診斷，組織好術(shù)前討論評估會，確定好手術(shù)方案才有可能取得良好的手術(shù)效果。

2.4.2 做好術(shù)前討論和小結(jié) 新開展的或復(fù)雜的大手術(shù)、疑難病例，需要多方面配合的手術(shù)都應(yīng)有術(shù)前討論，必要時(shí)書寫術(shù)前小結(jié)；凡申請開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)屬成熟項(xiàng)目而未開展的需經(jīng)醫(yī)院技術(shù)準(zhǔn)入審批委員會審核后可開展，年輕醫(yī)師在初次擔(dān)任某種手術(shù)的術(shù)者也應(yīng)有術(shù)前討論并將術(shù)前討論記錄一式兩份，一份歸病歷，一份送醫(yī)務(wù)科備案，且要有發(fā)言人的親筆簽名，以示見證討論會的真實(shí)性。

2.4.3 術(shù)中管理 手術(shù)是一項(xiàng)既有嚴(yán)格的分工，又要密切配合的集體勞動(dòng)。術(shù)者應(yīng)熟知手術(shù)原則，遇特殊情況有應(yīng)急預(yù)案。一方面術(shù)者既要掌握手術(shù)技能，熟悉解剖知識，具備嫻熟的手術(shù)基本操作，避免手術(shù)誤傷，杜絕手術(shù)物品遺留體腔；又要組織、指揮手術(shù)的全部過程，決定操作原則、方法與步驟，保證手術(shù)效果和患者安全，不允許術(shù)者盲目擴(kuò)大手術(shù)范圍，任意更改手術(shù)方式。若術(shù)中遇到突發(fā)疑難情況，術(shù)者不能勝任手術(shù)，要求立即報(bào)告上級醫(yī)師和業(yè)務(wù)部門會診、會商后再處理。另一方面，其他人員必須服從手術(shù)者指揮。

2.4.4 術(shù)后管理 手術(shù)后一定時(shí)間內(nèi)必須嚴(yán)密觀察病情，對保證手術(shù)效果十分重要。同時(shí)要求各手術(shù)科室協(xié)助患者翻身，注意保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)患者咳痰，預(yù)防肺部并發(fā)癥，主動(dòng)宣教，加強(qiáng)營養(yǎng)，鼓勵(lì)早期活動(dòng)與功能鍛煉；做好必要的生理監(jiān)護(hù)，正確進(jìn)行輸液、輸血，維持體內(nèi)水、電解質(zhì)平衡等，及時(shí)對手術(shù)傷口常規(guī)無菌換藥處理，避免術(shù)后傷口的特殊感染，若傷口不及時(shí)處理，影響愈后也影響治療效果，甚至有傷口裂開的風(fēng)險(xiǎn)；各種導(dǎo)管、引流管必須裝置妥善，保持通暢，防止脫落，防止繼發(fā)性出血或休克的發(fā)生，及時(shí)果斷決策進(jìn)行處理，有利于規(guī)避糾紛；根據(jù)患者需要行必要的止痛和鎮(zhèn)痛，及時(shí)處理腹部脹氣及尿潴留。

2.4.5 手術(shù)安全 手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)較高，手術(shù)中不確定因素多，術(shù)后并發(fā)癥多，而且手術(shù)效果較為直觀，患者的心理期望值較高，所以較易引發(fā)醫(yī)療糾紛。為此衛(wèi)生部提出《手術(shù)安全核對表與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表》要求全國所有醫(yī)院全面開展此項(xiàng)工作。在臨床實(shí)踐中如何確保手術(shù)順利進(jìn)行，提高手術(shù)安全系數(shù)，最大限度地保證醫(yī)療安全，防范醫(yī)療糾紛，已成為醫(yī)療管理工作中的重點(diǎn)和難點(diǎn)[2]。其次，嚴(yán)格要求相關(guān)醫(yī)務(wù)人員按照《手術(shù)安全核對表與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表》的要求在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后執(zhí)行記錄到位，嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤，并開展定期、不定期的核查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決并按醫(yī)院規(guī)定處罰，確保手術(shù)安全。

3 醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療缺陷和風(fēng)險(xiǎn)管理

3.1 醫(yī)療質(zhì)量

要狠抓基礎(chǔ)質(zhì)量、確保環(huán)節(jié)質(zhì)量，提高終末質(zhì)量，保證患者安全，沒有任何捷徑可走，必須扎扎實(shí)實(shí)地從基礎(chǔ)做起，從每個(gè)服務(wù)環(huán)節(jié)做起，近些年，大部分醫(yī)療糾紛的發(fā)生，多是由于醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)、服務(wù)不到位引起的。如：護(hù)士靜脈穿刺技術(shù)不過關(guān)。當(dāng)然可能并不完全是醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平所造成的，但如果醫(yī)務(wù)人員將自己的工作做得更好，可能會避免或消除患者及家屬的不滿情緒，減少投訴及糾紛。

3.2醫(yī)療缺陷

①嚴(yán)格報(bào)告制度，按照“四不放過”（即：事實(shí)經(jīng)過不查清楚不放過，經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)不總結(jié)出來不放過，當(dāng)事人不認(rèn)真處理不放過，整改措施不落實(shí)不放過）的原則進(jìn)行嚴(yán)肅處理，切實(shí)吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。②發(fā)生醫(yī)療爭議后，科室接待患者投訴時(shí)要求做好記錄，堅(jiān)持首問負(fù)責(zé)制，要求認(rèn)真傾聽患者的意見，記錄好患者的合理訴求，要做到細(xì)致耐心，認(rèn)真做好解釋說明工作，及時(shí)給予答復(fù)，及時(shí)解決，避免引發(fā)醫(yī)患沖突。患者設(shè)訴重大、矛盾突出的問題，要立即做好調(diào)查、核實(shí)工作。③因醫(yī)療原因引發(fā)的患者投訴事件，應(yīng)立即按程序報(bào)告醫(yī)務(wù)科，組織、協(xié)調(diào)全院最強(qiáng)的醫(yī)療資源采取措施，妥善處理，消除醫(yī)療事故隱患和減輕傷害后果。④因醫(yī)療服務(wù)的特殊性，對存在不確定性結(jié)果的醫(yī)療服務(wù)，在醫(yī)患雙方間建立個(gè)體化的風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)新模式，使患方充分參與醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的選擇，建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，才能從根本上緩解醫(yī)患矛盾，為醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展打開廣闊空間[3]。要求科室在醫(yī)患協(xié)調(diào)辦公室的見證下，由醫(yī)患雙方充分交流、溝通、認(rèn)可后簽署一式三份的風(fēng)險(xiǎn)告知書，一份給患者，一份歸病歷，一份醫(yī)務(wù)科存檔。

3.3 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

①不知道風(fēng)險(xiǎn)是最大的風(fēng)險(xiǎn)。如急診風(fēng)險(xiǎn)：多層次延誤誤診；整體配合不到位；搶救水平不較高；工作作風(fēng)不嚴(yán)謹(jǐn)。②醫(yī)療意外風(fēng)險(xiǎn)：客觀難以預(yù)料；已預(yù)見卻難以避免；有法律卻難以選擇；意外風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識與溝通。

4 加強(qiáng)醫(yī)患溝通，增進(jìn)醫(yī)患互信

溝通主要的手段是語言，良好的醫(yī)患溝通是最佳治療的手段之一，也是建立醫(yī)患互信的前提和基礎(chǔ)，國外醫(yī)學(xué)名家強(qiáng)調(diào)：醫(yī)患關(guān)系第一層次是信任，第二層次是信任，第三層次還是信任，可見信任比黃金更重要。近年來，由于醫(yī)患溝通弱化，醫(yī)患不時(shí)發(fā)生信任危機(jī)，成為引發(fā)糾紛的導(dǎo)火索。然而醫(yī)患糾紛發(fā)生后，有效的醫(yī)患溝通對于緩解醫(yī)患矛盾和對立情緒，及時(shí)、妥善處理糾紛具有重要意義。因?yàn)榫S護(hù)患者安全并不僅僅是醫(yī)務(wù)人員單方面的責(zé)任，患者作為醫(yī)療活動(dòng)的主體，在維護(hù)自身安全方面同樣具有舉足輕重的作用[4]。實(shí)踐中應(yīng)注意以下幾個(gè)方面。

4.1 把握溝通原則 糾紛發(fā)生后，溝通時(shí)應(yīng)努力做到以禮（尊重）待人，以信（信任）做人，以情（情理）動(dòng)人，以理（技術(shù)）服人，以俗（通俗）通人，以法（法律）束人。

4.2 慎用溝通語言 溝通不僅僅是說話，包括有聲語言和無聲語言。有時(shí)僅僅是一種感覺、一個(gè)微笑、一個(gè)眼神便可讓對方心領(lǐng)神會，甚至激動(dòng)不已。要達(dá)到良好的溝通效果，溝通者要清楚溝通對象，使用溝通對象能夠理解的語言。要清楚、簡明、完整、禮貌、正確、具體、溫和、得體、負(fù)有責(zé)任感。以自身的立場為核心，以接受者心理為尺度。要相互尊重，不說有失身份的話；不說刺激對方的話；不發(fā)不負(fù)責(zé)任的議論；不說絕對話；不帶情緒說話等。

4.3 溝通態(tài)度誠懇 溝通者態(tài)度至關(guān)重要，做到不卑不亢，態(tài)度和藹，有同情心、有責(zé)任感。理解促進(jìn)和諧，體貼拉近距離，褒揚(yáng)約束行為，商量有益信任，冷峻加深隔閡，指責(zé)導(dǎo)致對抗，絕對招來失誤，推卸形成對立。要誠心傾聽患者的傾訴，適時(shí)解答其疑問，不先入為主，不打斷對方，允許對方有不同的看法和觀點(diǎn)，保持客觀的心態(tài)并且消除偏見。

5 醫(yī)療糾紛

患者往往是由于對醫(yī)療結(jié)果不滿意而產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，因此通過落實(shí)核心醫(yī)療制度，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平，以達(dá)到最好的醫(yī)療效果，才能使患者滿意[5]。

5.1 回顧性分析湖南省湘鄉(xiāng)市人民醫(yī)院2008～2012年度306例醫(yī)療糾紛

5.1.1 手術(shù)、門診、住院人次數(shù)與糾紛例數(shù)分布 見表1。

5.1.2 糾紛發(fā)生原因分類 其中診療技術(shù)問題54例，占17.6%；責(zé)任心不強(qiáng)141例，占46.1%；醫(yī)患溝通欠缺83例，占27.1%；服務(wù)態(tài)度問題9例，占2.9%；患者問題19例，占6.3%。

5.1.3 306例糾紛分布 手術(shù)科室占77.3%，非手術(shù)科室占22.7%，手術(shù)科室明顯高于非手術(shù)科室；少數(shù)幾例目前治療無法判斷但后續(xù)必須解決的糾紛，醫(yī)院每年還需繼續(xù)承擔(dān)為患者報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)的責(zé)任。

5.2 醫(yī)療糾紛的調(diào)處

要求醫(yī)療糾紛調(diào)解的工作人員換位思考、從點(diǎn)滴做起，為醫(yī)務(wù)人員和患者提供人性化服務(wù)，化糾紛。在提倡“人性化服務(wù)”的今天，力爭將高標(biāo)準(zhǔn)、人性化的服務(wù)滲透于工作的各個(gè)環(huán)節(jié)之中，既維護(hù)醫(yī)院利益，又合理、合法、不缺乏人情味地解決各項(xiàng)糾紛。

5.3 定期反饋意見

定期向各臨床科室定期反饋、反映意見，并且配合臨床提供深入的整改措施和方案，為科主任決策提供重要依據(jù)。

5.4 明確醫(yī)療安全責(zé)任

醫(yī)院與科室簽訂醫(yī)療安全責(zé)任狀，明確科主任是醫(yī)療安全第一責(zé)任人；科室主任與醫(yī)務(wù)人員簽訂責(zé)任狀，實(shí)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保證金制度。

5.5 制定相關(guān)制度

湘鄉(xiāng)市人民醫(yī)院2011年制定了《湘鄉(xiāng)市人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲辦法》、《病歷質(zhì)量管理規(guī)定（試行）》和《醫(yī)療安全獎(jiǎng)懲辦法（試行）》進(jìn)行獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)，確保各項(xiàng)核心制度的落實(shí)。按照衛(wèi)生部的要求，制訂了《湘鄉(xiāng)市人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全告誡談話制度》，對存在重大醫(yī)療安全隱患的科室和個(gè)人進(jìn)行告誡談話。

5.6 其他

經(jīng)過逐漸完善，建立了醫(yī)患關(guān)系檔案庫；完善了醫(yī)療事故處理程序；制定來訪接待登記表；擬定了醫(yī)療事故處理原則、準(zhǔn)則；將每月反映意見歸納、匯總，制定成月工作報(bào)表，加以分析研究；將每月醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、管理流程中明顯不足通過月工作報(bào)表及時(shí)上報(bào)給醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，其中很多問題都得到了及時(shí)有效的整改，為醫(yī)院決策提供了依據(jù)。

綜上，抓醫(yī)療質(zhì)量，抓醫(yī)療安全，抓醫(yī)療服務(wù)，抓作風(fēng)建設(shè)，加強(qiáng)人文關(guān)懷，提供人性化服務(wù)，提高醫(yī)務(wù)人員法律意識和溝通能力，完善各項(xiàng)醫(yī)療制度，成立處理醫(yī)療糾紛的專門機(jī)構(gòu)等等，有效防范和妥善解決了醫(yī)患糾紛，避免了醫(yī)患沖突事件，同時(shí)提高了患者的滿意度，重拾醫(yī)患和諧關(guān)系。但仍存在著許多問題，有待于進(jìn)一步的改進(jìn)，需要狠抓制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，而持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（continuous quality improvement，CQI）是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來的、更注重過程管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種新的質(zhì)量管理理論，可謂醫(yī)療質(zhì)量是永恒的主題，患者醫(yī)療安全是永遠(yuǎn)的目標(biāo)。持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)，是新時(shí)期醫(yī)院質(zhì)量管理發(fā)展的重點(diǎn)，注重醫(yī)療服務(wù)結(jié)果和患者利益是設(shè)計(jì)醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系應(yīng)遵循的基本原則[6]。例如，湘鄉(xiāng)市人民醫(yī)院將樹立“以患者為中心，視質(zhì)量為生命”的理念進(jìn)一步完善各項(xiàng)質(zhì)量評分細(xì)則和量化各項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)，完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系和組織，監(jiān)測、評價(jià)實(shí)施效果，總結(jié)改進(jìn)過程、改進(jìn)目標(biāo)及方法，在實(shí)踐中不斷總結(jié)和提升醫(yī)院科學(xué)化、制度化、精細(xì)化、人文化管理水平。為此，探索醫(yī)院評價(jià)的定位，應(yīng)是努力根據(jù)醫(yī)院功能和任務(wù)，對保證質(zhì)量、安全的基本設(shè)施、工作制度、操作規(guī)程、成員資質(zhì)及運(yùn)行情況進(jìn)行評估和審查，以促進(jìn)醫(yī)院發(fā)揚(yáng)優(yōu)點(diǎn)、改正缺點(diǎn)，發(fā)揮潛能、增強(qiáng)薄弱環(huán)節(jié)，持續(xù)發(fā)展和推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的改進(jìn)[7]。由此可見，與時(shí)俱進(jìn)建立全面質(zhì)量管理、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、卓越績效管理的長效機(jī)制與患者安全任重道遠(yuǎn)。

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（收稿日期：2013-05-06）