三維超聲在乳腺良性疾病微創診療并發癥防治中的應用

[摘要] 目的 探討三維超聲引導下VACORA真空輔助系統用于乳腺良性疾病診療并發癥的防治效果。 方法 選取324例于術前擬診斷為良性病灶的586個腫塊經三維容積成像，隨機分成經二維超聲引導組（176例）及經實時三維引導組（148例）兩組，對兩組患者的腫塊容積和術后血腫的發生情況與血腫體積大小、血腫的吸收時間和皮膚瘀斑的發生情況進行觀察和比較。 結果 全部腫塊均成功引導切除，術后血腫發生率三維引導組少于二維引導組，兩組間有顯著性差異（P < 0.05），而且不同容積大小的血腫在吸收率方面還存在差異。全部發生血腫病例5個月均吸收完全。 結論 三維超聲引導乳腺良性腫塊的微創切除，定位準確，安全，損傷小，并且能減少術后主要并發癥的發生，且能準確定量血腫體積，是乳腺腫塊微創切除的一種有效引導方法。

[關鍵字] 并發癥；出血；乳腺；三維超聲；良性腫瘤；VACORA系統

[中圖分類號] R445.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）24-0071-04

近年來乳腺疾病發病率有逐年增長趨勢，女性對乳腺外觀美得要求較高，隨著超聲引導的微創傷疤不留痕技術的成熟，將有更多的患者選擇微創，而不是傳統開放手術。超聲引導下VACORA、Mammotome及Encor旋切系統切除乳腺良性腫塊已有較多報道[1-3]，此成為目前先進的乳腺微創活組織檢查及切除較小良性病灶的理想手段，但并發癥發生率比傳統手術高，主要以出血為主，尤其是術后血腫，如何用更好的引導方法監測穿刺針路徑，減少組織的創傷及評價腫物是否完整切除是我們努力的方向[4，5]。本研究采用常規及實時三維高頻探頭引導對324例586個乳腺良性病灶行微創治療，探討三維超聲在VACORA真空輔助旋切系統切除乳腺良性腫物并發癥評估及預防中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2012年12月入住我院乳腺外科病房根據病史、臨床檢查和影像學檢查擬診為乳腺良性腫塊的324例女性患者，年齡18～60歲，結節最大徑（0.5～2.6）cm，體積（0.10～2.5）mL。納入標準：術前影像學擬診為乳房良性病灶，術前血常規、出凝血功能等實驗室檢查正常范圍；排除標準：連續完成5次動態術后隨訪者。患者均知情同意，采用半隨機分配法入組，其中二維組176例，三維組148例，兩組患者臨床基線差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 儀器與方法

采用PHILIPS iu-22 超聲診斷儀，實時高頻容積探頭VL13-5，探頭頻率5～13 MHz，高頻探頭L12-5，探頭頻率5～12 MHz（封三圖1）。旋切裝置采用VACORA真空穿刺活檢系統（封三圖2），旋切刀規格采用10 G。

在術前對患者的乳腺腫物行三維超聲檢查，對腫物的位置、大小、體積、腫物距皮膚深度與腫塊內部和周邊的血流情況等方面做重點記錄，根據患者腫塊的情況設計最佳的進針路徑。患者仰臥，常規消毒、鋪巾，根據不同分組，二維組患者采用L12-5高頻探頭引導，三維組患者采用三維探頭實時引導（封三圖3），針道及腫塊的周圍采用局部常規浸潤麻醉（2%利多卡因20 mL+生理鹽水40 mL+0.5 mL腎上腺素），在穿刺點的皮膚上作一2～3 mm的小切口，在超聲引導下將VACORA旋切系統引導針逐漸刺入皮膚，在超聲引導下將引導針置于腫塊后方，退出引導針芯，將VACORA旋切針置入鞘內，根據腫塊大小，進退引導鞘調節旋切刀口的大小，啟動旋切按鈕，進行組織切割，最后退出旋切針，取出切除組織，并再次置入旋切針，如此反復，超聲根據腫塊切除的情況，適時調整線切刀的方位，由深至淺分層切割，直到病灶在超聲下不可見，再沿腫物周邊上下前后補刀后結束手術。旋切的全部標本送病理組織學檢查。立即將加厚小紗布塊填充于病灶切除處，進行壓迫，如行多個腫塊切除，在兼顧上一腫塊的局部壓迫的情況下行下個腫塊的切除，用彈力繃帶在所有的腫塊切除后進行加壓包扎，在切口處用輸液貼進行牽拉閉合固定，切口無須進行縫合，在加壓包扎48 h后取出紗布塊，病灶處有血腫（封三圖4）的可以再行加壓包扎24 h。

1.3 觀察指標

重點觀察患者術中出血、腫塊切除條數、手術時間、腫塊的殘留與復發情況、皮膚切口的愈合情況、術后血腫形成與否及其大小和血腫吸收時間等。

1.4 術后隨訪

分別在術后的2 d、1個月、3個月、6個月和12個月利用三維超聲開展門診復查隨訪工作，復查的主要內容包括是否發生血腫及其大小、血腫的吸收時間、是否有腫塊殘留和復發、皮膚切口愈合情況等方面。

1.5 統計學處理

采用SPSS16.0統計軟件對數據進行統計學處理和分析，計數資料的比較采用χ2檢驗，計量資料均以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的治療情況比較

二維組患者的腫塊切除條數明顯高于三維組，且差異存在著統計學意義（P < 0.05），二維組和三維組兩組患者的手術時間比較差異無統計學意義（P > 0.05），見表2。

2.2 兩組患者的并發癥情況比較

本研究兩組共324個病例，586個病灶均一次性切除，所切除病灶組織送病理均取得滿意診斷。術中37例主訴一過性疼痛，且合并術中出血，術后69例發生容積0.15～32.10 mL不同程度血腫，所有血腫均在6個月內自行吸收完全。皮下淤青10例，均發生在形成血腫容積>4.7 mL的病例，8例在1個月內吸收，另1例在術后2個月內吸收，術中術后患者乳腺皮膚上僅留下2～3 mm切口瘢痕，12個月復查瘢痕基本不可見，324例患者術后臨床及超聲隨訪1～12個月無感染及乳房外形改變、病灶殘留等病例。

2.3 兩組血腫發生、吸收情況比較

三維組患者的術后血腫發生率明顯低于二維組患者，差異存在著統計學意義（P < 0.05），兩組患者的血腫吸收率在術后1、3、6和12個月差異無統計學意（P > 0.05）。見表3。

2.4 血腫不同容積吸收情況比較

69例血腫患者中，不同大小血腫1個月內的吸收率差異有高度統計學意義（P < 0.01），容積在0.15～4.68 mL的血腫占總血腫的85.5%，均在1個月內吸收完全；容積在4.69～25.30 mL的血腫占總血腫的8.7%，均在2.2個月內吸收完全；容積在25.31～32.10 mL的血腫占總血腫的4.3%，在6個月內吸收完全。各種不同容積的血腫分布和吸收時間見表4。

2.5 隨訪情況

兩組病例隨訪率均為100%，隨訪方式為通過醫院復診。

2.6 手術切口及術區愈合情況

兩組共324例病患術后2 d可見3 mm切口平整瘢痕，1個月可見紅色愈合瘢痕，3個月可見褐色瘢痕，6個月可見淡褐色瘢痕，12個月基本不可見。所有病例術區未見術后感染病灶。

3 討論

隨著社會的進步，女性對乳腺外觀美得要求較高，怎樣以最小的創傷在獲得滿意診療時仍保持乳腺良好外觀已成為今后乳腺微創治療努力的方向[6-9]。近年來超聲引導的介入治療技術在國內外迅速發展并成為一種非手術治療的有效方法。實時三維超聲在二維超聲十字交叉定位的基礎上，不但增加了冠狀面的信息，還可以同時從三個不同的斷面來判斷穿刺針的空間位置，正是憑借著空間位置判定的準確性，三維超聲近年逐漸應用于介入性操作中[10，11]。

Vacora系統為美國巴德公司出品的真空輔助旋切系統，它附帶有可調節式切割凹槽的，在保證有效切除瘤體組織的同時又能最大減少對腫瘤周圍正常組織切割，且裝置小巧，方便操作，表現出了高度的靈活性和自由度。

三維高頻超聲引導行乳腺腫塊旋切術的應用僅見少數報道[11-13]，但均采用單一三維引導方法，本研究嘗試將兩者方法作一比對，以探討三維超聲在Vacora真空輔助旋切系統切除乳腺良性腫物并發癥評估及預防中的應用價值。

本研究中324例患者586個病灶經二維和三維超聲引導VACORA腫塊旋切術對照結果顯示，三維超聲與維超聲（十字交叉法）比較，不用反復變換探頭角度就可以直觀地顯示腫物和旋切刀之間的關系，并確定位置，操作簡單，此外還可顯示腫物在3個方向上是否已切除為其優點。在本研究三維引導組因進針到位，同時，三維探頭體積較大，超聲引導時易于固定監視，有效地防止腫塊在切除過程中滑脫，故減少了較多的無效切割，雖然目前實時三維幀頻相對較低，尚未做到“真正實時”，但并不影響手術者對針和腫塊關系的判定，而且三維血流成像可幫助術者對腫塊周邊血管走形有個大體的了解，盡量避開臨近血管的切割，實時調整切割面的方向，減少術中出血及術后血腫的形成，本研究血腫發生率二維組30.1%，三維組10.8%，三維組明顯低于二維組，差異有統計學意義（P < 0.05）。

不管選取哪種引導方式，微創術式決定了它不能像傳統術式那樣直視下止血，局部血腫都是應用微創手術后最常見的并發癥[14，15]。盡管在配合默契、技術熟練的術者操作下，仍不能避免術中出血，本研究有37例在術中主述一過性劇烈疼痛，隨即在超聲下可見明顯出血跡象，術后37例均存在局部血腫，我們分析認為疼痛為旋切刀傷及血管所致，盡管術前及術中對腫塊周邊血供情況有所了解，還是有些血流因儀器血流增益敏感性問題不能顯示，造成術者對腫塊周邊情況的了解不全面，增加了血管的創傷。術中即時的出血及血腫可通過真空抽吸來清除局部積血，術區注射2%利多卡因20 mL+生理鹽水40 mL+0.5 mL腎上腺素混合液，并作局部壓迫，及術后的彈力繃帶壓迫止血。在本研究病例，仍有21%的血腫發生率。以往報道[15]對血腫的大小均采用二維十字交叉測量，缺乏一個空間上的準確定量，本研究利用三維容積成像技術對術后血腫大小、形態進行隨訪觀察，并觀察兩組間的血腫吸收率，結果顯示兩組間并無顯著性差別。但是不同容積大小的血腫在吸收率方面還是存在差異，本研究中血腫容積在0.15～3.82 mL的血腫占總血腫的85.5%，均在1個月內吸收完全；容積在4.69～19.45 mL的血腫占總血腫的8.7%，均在2.2個月內吸收完全；容積在25.30～32.10 mL的血腫占總血腫的4.3%，在6個月內吸收完全。所有上述病例血腫均自行吸收，無一例改開放清除血腫，要強調的是即便術后2 d形成容積>25 mL的大血腫，也無需用針吸方法去吸除血腫內液，本研究中>25 mL的大血腫在術后2 d采用針吸方法抽吸，結果反而造成血腫的加大，我們分析認為此時的血腫大部分已成為凝固態，即便用抽吸法也抽吸不出較多的陳舊血液，反而因為外力的負壓吸引，導致組織不穩定的創面小血管重新開放，血腫進一步地加大，對于上述血腫我們均囑患者術后冰敷1 d，1周后采用熱水袋熱敷，有助于血腫的吸收，避免了不必要的開放手術。術后以上血腫吸收完全后術區超聲觀察可見瘢痕形成，其余并無明顯異樣。較多患者在術后復查對術區血腫的形成存在擔憂，對于術者來講，術前的知情同意談話應將可能發生血腫的風險及可能發生的不同程度的血腫的轉歸和預后明確告知，以便患者有一定的心理準備與承受，術后詳細告知術后須知，以便更好的配合醫囑，獲得良好的效果，減少因非手術原因如自行松解繃帶、多度的上肢活動所造成的血腫發生，以避免不必要的醫療糾紛。

在本研究中有皮下淤青10例，均發生在形成血腫容積>4.7 mL的病例，8例在1個月內吸收，另1例在術后2個月內吸收，我們分析認為和術中反復局部壓迫擠出積血和術后的進行性出血有關，對于此類情況，我們采用治療方法同上述大血腫處理物理療法。所有患者乳腺皮膚上僅留下2～3 mm切口瘢痕，12個月復查瘢痕基本不可見，103例術后臨床及超聲隨訪1～12個月無感染及乳房外形改變、病灶殘留等病例。

總之，實時三維超聲引導下利用真空輔助系統治療乳腺腫塊，手術方法具有簡單、安全、美容效果好、創傷又小的優點，并發癥少，當然，三維容積方法在術后血腫評價及轉歸預測方面有更實用的臨床指導價值，值得推廣應用。

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（收稿日期：2013-05-17）