快速康復理念在結直腸癌圍手術期的護理研究

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.19.80

摘 要 目的：探討快速康復外科（FTS）護理措施在結直腸癌患者圍術期應用的安全性及有效性。方法：收治結直腸癌患者108例，隨機分為快速康復組（FTS）和傳統治療組（CPM），比較兩組術后腸蠕動恢復時間，術后住院時間，術后并發癥發生情況及患者住院費用。結果：①兩組年齡、性別無統計學差異。②快速康復組術后腸蠕動恢復時間（64.25±4.79）小時，對照組術后腸蠕動恢復時間（72.38±4.13）小時，與對照組相比快速康復組術后腸道功能恢復更快（P<0.01），快速康復組術后住院時間（7.98±1.38）天，對照組術后住院時間（9.28±2.24）天，與對照組相比，快速康復組術后住院時間顯著減少（P<0.01）。快速康復組住院費用（31236.97±3652.3）元，對照組術后住院費用（35318.71±4854.1）元，與對照組相比，快速康復組住院費用明顯減少（P<0.01）。③兩組術后并發癥發生率無明顯差異（P>0.05）。結論：快速康復圍手術期護理應用于結直腸癌患者是安全有效的，它不僅可以加快患者的術后康復，還能減少患者住院費用。

關鍵詞 快速康復外科 結腸癌 直腸癌 護理

通過對108例結直腸癌患者恢復情況的比較，證明快速康復理念運用于結直腸癌患者圍手術期治療是安全有效的，現報告如下。

資料與方法

2010年4月～2011年12月收治結直腸癌患者108例，隨機分為快速康復組（FTS）54例和常規治療組（CPM）54例；年齡40～72歲，平均56歲。術前未行輔助化療，無嚴重心肺疾病、無免疫疾病、無消化道梗阻、無糖尿病，腹部CT等檢查無明顯遠處轉移的患者。兩組性別、年齡無統計學意義（P>0.05）。

護理方法：FTS組給予快速康復治療理念：①術前與患者及家屬溝通，告知患者及家屬圍手術期的護理措施，建立一種良好的信任關系，減少患者因恐懼而產生的應激反應。②術前1天給予磷酸鈉鹽口服液清理腸道，并大量飲水，術前夜進食流質飲食，無需灌腸。③術前4小時給予患者5%葡萄糖250ml口服。④術前不留置鼻胃管。⑤麻醉清醒后護士協助患者實施康復計劃，每天應用雙下肢梯度壓力儀預防深靜脈血栓，幫助患者活動四肢。⑥術后24小時患者由護士攙扶下地行走。CPM組采用傳統圍手術期護理理念，術前放置胃腸減壓管直至恢復肛門排氣，術后按專科護理常規護理。

統計學處理：采用SPSS19.0統計軟件分析處理數據，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

兩組一般資料，見表1。

兩組腸蠕動恢復時間、術后住院時間、住院費用，見表2。

討 論

術前教育：術前的心理干預對患者的預后至關重要，術前與其建立良好的信任關系，消除患者術前的焦慮和恐懼，使患者對疾病的恢復充滿信心，從而減少患者自身緊張引起的應激反應。術前教育包括疾病的診斷、預后以及術后各個階段可能出現的問題及解決方法等，并提出促進康復的建議，可以減輕患者焦慮和恐懼的心情，緩解術后疼痛，使患者更好地配合治療，加快術后恢復。

留置胃腸減壓：臨床觀察發現，放置胃腸減壓管會出現咽喉疼痛、惡心嘔吐等胃管刺激癥狀，患者耐受性較差，甚至很多患者自行將胃管拔除。另外，持續胃腸減壓可能使大量消化液丟失導致術后患者水電解質及酸堿平衡失調，不利于患者內環境的維持。臨床研究表明，腹部手術后6小時左右小腸蠕動即恢復，腸液開始重吸收，24小時胃蠕動恢復，Wilmore等認為除術后嚴重腹脹[1]，難治性嘔吐及胃癱等情況之外，均不需安置胃腸減壓。快速康復組與傳統對照組比較術后腹脹，嘔吐等并發癥無明顯差異（P>0.05），因此我們認為術前常規安置胃管是沒有必要的。

術前其他準備：術前過早限食限飲，會導致患者口渴、饑餓，進而分解代謝增加，造成圍手術期應激反應增加，患者抵抗力下降，從而使術后并發癥發生率增加。因此，快速康復理念術前已不再長時間禁食，而鼓勵術前口服碳水化合物。在麻醉開始前3小時仍允許進食清流質飲食，麻醉前6小時允許進食固體飲食。進手術室前的患者處于進食后的狀態優于完全禁食的狀態。術前午夜飲12.5%水碳化合物飲品800ml，術前2～3小時飲400ml，可以減少術前的口渴、饑餓及煩躁，并且顯著地減少術后胰島素抵抗的發生率。

術后早期下床活動：快速康復理念主張在充分止痛、微創手術及不常規留置各種管道的前提下，使患者肢體獲得解放，術后當天即可下床活動。術后早期下床活動有利于改善肺功能及組織氧合、促進機體合成代謝、減少肌肉丟失，也減少發生靜脈血栓的危險。Delaney等的隨機對照試驗研究表明[2]，接受開腹直腸切除術的患者早期下床活動和進食是合適的康復措施之一。但結直腸癌患者術后置管且疼痛，多數患者不愿早期活動，從而增加了并發癥發生的可能性。因此，充分止痛是患者術后早期下床活動的必要條件。目前，我科對結直腸癌手術后患者均采用硬膜外阻滯麻醉鎮痛，持續使用48小時，極大地減少了阿片類藥物的使用，顯著減少了手術后惡心、嘔吐及腸脹氣發生。護士應鼓勵患者在疼痛可以忍受的情況下早期活動，術后即日可在床上活動，如床上抬臀運動，在家屬的協助下翻身，可取側身半臥位等，然后再下床活動。

問題與展望：快速康復外科（FTS）流程的最終目的是能改變患者的臨床結局，使患者獲益，并有充分證據支持快速康復外科較傳統圍手術期治療更有優勢。一項Meta分析表明，采用快速康復外科流程較傳統圍手術期處理，可縮短患者住院時間，并不增加出院后再次住院率及死亡率。有關快速康復外科流程對于哪類患者（如病態肥胖者、老人患者）不適用，目前仍需進一步研究。盡管有充分證據表明，快速康復外科的圍手術期治療是安全有效的，可加快結直腸患者康復，但目前其很多措施仍難以被廣泛的接受。在臨床的應用仍有很多阻力。快速康復外科理念需由外科醫師、麻醉醫師、營養師、理療師、專業護士和社會工作者組成高效協作團隊，要求團隊成員接受并依從快速康復外科流程。然而臨床實施快速康復外科流程特別困難，原因是護理人員、理療師及低年資外科醫師輪轉加上麻醉師可能被更換分配等人員流動，這些都給快速康復外科的實施帶來嚴重的困難。快速康復外科流程要求團隊成員相互協作，并能依從快速康復外科相關流程[3]。不同醫院醫療條件不同，醫務人員的技術水平也不盡相同，因此臨床應用需要根據不同醫院的醫療條件有選擇性的應用，不能因強調患者的快速康復而忽視患者的安全。這個環節中的任何一環知識觀念未能更新，將會影響快速康復外科的實施與廣泛開展。但隨著循證醫學的不斷發展，快速康復外科將整合新的理念和技術不斷完善，最終更大限度的造福患者。

參考文獻

1 Slim K，Vacant E，Launay-Savary MV，et al.Updated systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials on the role of mechanical bowel preparation before colorectal surgery[J].Ann Surg，2009，249（2）：203-209.

2 Gouvas N，Tan E，Windsor A，Xynos E，et al.Fast-track vs standard care in colorectal surgery： a meta-analysis update[J].Int J Colorectal Dis，2009，24：1119-1131.

3 江志偉，鮑揚，劉嘉，等.在加速康復外科理念指導下的腹腔鏡胃癌根治術[J].腸外與腸內營養，2009，（6）：335-337.