有創動脈監測在危重患者手術麻醉中的應用體會

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.19.53

關鍵詞 有創動脈監測 危重患者 麻醉

有創動脈血壓監測是一種經周圍動脈（如橈動脈、足背動脈及股動脈）插入導管，通過換能器使電生理壓力信號轉變為電信號并形成圖像反映到熒屏上，供臨床監測動脈血壓的技術[1]。它能直接、客觀的反應動脈收縮壓、舒張壓、平均動脈壓，在麻醉科領域具有重要應用價值，為現代醫療的臨床診斷、治療、判斷病情變化等，提供科學的數字化依據。2011年1月～2013年6月對60例急危重患者的手術麻醉中應用有創動脈監測技術，結果在術中監測和指導用藥取得了良好的效果，現總結如下。

資料與方法

一般資料：2011年1月～2013年6月收治急危重患者60例，行有創動脈監測，其中男34例，女26例，年齡21～82歲。急診11例，擇期49例；肝膽、胃腸手術31例，人工股骨頭置換術6例，全身多處骨折4例，椎管擴大成形術2例，巨大卵巢瘤5例，顱腦損傷6例，腎盂癌1例，雙側甲狀腺腫物5例。

用物和設備：飛利浦MP50多功能監護儀、穿刺用的動脈穿刺針、肝素生理鹽水（0.9%氯化鈉注射液500ml、加肝素鈉注射液25mg）、加壓帶、壓力傳感器。

穿刺部位：橈動脈為首選，橈動脈穿刺前需要檢查尺動脈側支循環情況，Allen試驗陰性者，可行橈動脈置管。本組實驗均采用橈動脈。

術中監測方法：測壓管內預先充滿肝素鹽水，檢查導管內有無氣泡，如有氣泡，要排干凈氣泡備用。摸準橈動脈部位和走向，選好進針點，在局麻下用20號套管針進行穿刺。針尖指向與血流方向相反，針體與皮膚夾角根據患者胖瘦不同而異，一般15°～30°，對準動脈緩慢進針。當發現針芯有回血時，再向前進1～2mm。這時，固定針芯而向前推送套管，后撤針芯，這時套管尾部應向外噴血，說明穿刺成功。穿刺成功后連接事前備好的測壓管，應用換能器測壓法測壓。為確保測壓的準確性和可靠性，測壓前必須先定標零點，連接換能器與監護儀的有創壓力模塊，扭轉三通與大氣相同，調節壓力換能器平放于第四肋間腋中線水平，即相當于心臟水平，低或高均可造成壓力誤差，然后機械校零。此時監護儀上出現動脈波形并顯示收縮壓、舒張壓、平均動脈壓的數值。正常值為收縮壓90～140mmHg、舒張壓60～90mmHg、平均動脈壓70～105mmHg。

麻醉方法：靜吸復合全麻或連續硬膜外麻醉。

結 果

60例患者術后均未發生動脈穿刺相關并發癥，手術成功結束。其中3例腦神經外科手術使用瑞芬太尼和異氟烷進行控制性降壓，5例嚴重低血壓患者在擴充血容量的同時應用血管活性藥物（多巴胺）升高血壓維持血流動力學穩定。其中1例78歲急性阻塞性黃疸患者行膽總管探查時出現膽心反射，心率52次/分，血壓65/32mmHg，平均動脈壓35mmHg，立即通知手術醫師暫停手術，同時加快輸液200～300ml，靜脈給麻黃堿10～15mg，阿托品0.5mg，待血壓、心率穩定后再行手術，直至結束。還有1例62歲人工股骨頭置換術患者用生物學固定法固定假體，因術中失血過多，心率102次/分，血壓84/52mmHg，平均動脈壓46mmHg，輸去白細胞懸浮紅細胞4U，同時用0.9%氯化鈉注射液加多巴胺40mg緩慢靜滴維持有效循環血壓，直至手術順利結束。其余的病例通過適當的調整麻醉深度使血流動力學基本穩定。除1例31歲女性腦出血患者，顱內血中清除術后腦死亡，因家屬自動放棄治療死亡外，其余的患者均康復出院。

討 論

術中動脈血壓的測量是循環監測的重要指標。體循環血壓監測的最常用方法有直接動脈內置管測壓和間接肢端袖帶測壓法。現在麻醉醫師可以使用許多不同的測量技術來監測動脈收縮壓、舒張壓和平均動脈壓的變化。術中有創動脈壓是危重患者血流動力監測的主要手段。隨著醫療技術的不斷提高和醫療設備的不斷更新，高齡、高危患者的檢出率日益增高，如何最大程度減少并發癥，保護重要臟器功能顯得尤為重要。

危重患者術中常出現休克，而休克的糾正有賴于早期診斷和治療，早發現、早消除休克的病因至關緊要。對休克患者的理想化處理是在休克的臨床癥狀明顯之前，早期發現、早給予恰當的治療，至少在其尚未發展到難治性休克前給予及時糾正，避免病情進一步惡化發生多器官功能衰竭[2]。而血壓是判斷休克的重要指標。有創動脈壓監測能夠迅速、連續、準確的觀察動脈收縮壓、舒張壓和平均動脈壓以及壓力波形的變化，能夠及時為臨床提供有效而可靠的診斷依據，有利于防治病情的進一步的惡化。而相比之下，無創袖帶測壓未能及時發現早期血壓變化，甚至當血壓低至一定程度，周圍循環不良情況時，也未能準確測出血壓變化，特別是在心臟低排出量或心律失常情況下更是如此，因此很容易延誤最佳治療時機[3]。此時有創動脈壓監測就十分重要，即使血壓很低也能及時準確測出，它可幫助醫生及時調整用藥，提高治療效果；另外有效的間斷抽取動脈血進行血氣分析，了解病人體內氧供、酸堿平衡及電解質平衡情況，有利于危重病人的臨床治療，提高生存率[4]。

注意事項：首先麻醉醫師事先要認真閱讀和分析使用直接動脈血壓監測技術所顯的資料，并在施實動脈穿刺術治療方案之前必須與臨床醫師充分溝通，以此保證手術順利進行。其次，傳感器顯示的血壓有時不明原因地突然增加，可能是流體力學錯誤，經常發生在手術臺的高度改變以后而傳感器的位置沒有及時調整。突然降低常見于管道的扭折。開始治療前傳導系統應再次調零，確證動脈置管的效力，以保證測量的準確度，避免潛在的醫源性事故[5]。本組試驗中有1例假性高血壓，因及時發現及正確的處理未出現醫源性事故，但以后一定要提高警惕。

參考文獻

1 吳艷.有創動脈血壓監測防止血栓形成方法的研究進程[J].微創醫學，2007，2（5）：454-455.

2 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學[M].北京：人民衛生出版社，2005：1495-1496.

3 伍麗嬋，何翠媚，盧燕娥，等.有創動脈監測在危重病人中的應用及護理[J].青海醫學雜志，2007，37（6）：48-49.

4 鐘映玉，肖百芳，李鯉.有創動脈監測在危重患者中的應用[J].河北醫學，2010，16（11）：1344-1346.

5 金大龍，陳正斌.圍術期有創動脈壓監測66例體會[J].昆明醫學院學報，2009，（12）：154-155.