羊水栓塞導致孕產婦死亡16例分析

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.19.43

關鍵詞 羊水栓塞 孕產婦死亡 分析

羊水栓塞是指孕婦在分娩過程中羊水內容物，如角化上皮細胞、胎糞、胎脂、毳毛等突然通過血管進入母體血液循環引起急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內凝血（DIC）、腎衰竭或猝死的嚴重并發癥[1]。羊水栓塞至死率高達65%～88%，是孕產婦死亡的主要原因之一。2010年3月～2013年3月對16例發生羊水栓塞死亡病例的資料進行回顧性分析，現報告如下。

資料與方法

對南陽市2010年3月～2013年3月孕產婦死亡監測系統上報的所有孕產婦死亡信息、調查表及復印的住院病歷進行回顧性分析。死亡病例均經專家評審，任意選擇其中由羊水栓塞致死的孕產婦16例，從發生時間、臨床表現、發生醫院級別、患者體質、評審結果等方面進行分析。

診斷標準：參照1998年美國羊水栓塞國家診斷標準：①孕產婦出現急性低血壓或心臟驟停；②產婦急性缺氧，表現為呼吸困難、發紺或呼吸停止；③產婦凝血功能障礙，實驗室數據表明血管內纖維蛋白溶解，或無法解釋的嚴重產后出血；④上述癥狀發生在宮頸擴張、子宮收縮、分娩、剖宮產時或產后30分鐘內；⑤對上述癥狀缺乏其他有意義的解釋者。

實驗室診斷：通常在孕產婦腔靜脈血內查找來自于胎兒的成分（如胎兒鱗狀上皮細胞、脂肪、角蛋白、毳毛、黏液等）作為確診羊水栓塞的標準，最終確診需要通過尸體解剖[2]。

結 果

一般情況：16例發生羊水栓塞死亡的產婦，年齡22～39歲，平均29.5歲；分娩地點發生在三級醫院1例，發生在二級醫院3例，發生在一級醫院6例，非正規醫療場所7例；經產婦10例，初產婦6例；順產11例，剖宮產5例；產前發生4例，產中發生5例；產后發生7例。

臨床表現：出現癥狀至死亡時間≤1小時3例，1～2小時死亡5例，2～4小時死亡5例，≥4小時死亡3例。10例在發病時首先出現煩躁、寒戰、咳嗽、呼吸困難、發紺、惡心、嘔吐等癥狀，急性肺水腫、右心衰時出現咳吐粉紅色泡沫痰、心率快、血壓下降甚至消失。2例僅尖叫一聲后，心跳呼吸驟停而死亡。4例患者后期出現DIC，表現為大量陰道、手術切口流血不止，失血性休克表現；8例患者首發癥狀為陰道大量不凝血，血涂片診斷1例，尸檢診斷1例。

誘發因素及搶救情況：不合理使用縮宮素5例，使用米索前列醇4例，人工破膜4例，產鉗助產3例；6例患者被及時做出診斷，但因病情發展迅速或臨床醫生的業務水平、醫院硬件設施等原因導致搶救無效死亡；1例在家分娩出現癥狀后在轉院的過程中死亡。9例因不合理應用宮縮劑而誘發羊水栓塞或因失去最佳搶救時機而死亡。

討 論

目前孕產婦死亡率統計差異較大，2002年我國監測資料顯示孕產婦死亡的主要原因：產科出血51.0%、妊娠期高血壓疾病11.0%、羊水栓塞11.0%、妊娠合并心臟病6.0%、產褥感染6.0%、妊娠合并肝臟病5.0%。目前由于人們說水平及醫療水平普遍提高，產后出血、妊娠期高血壓疾病等得到有效控制，期死死亡率明顯下降，羊水栓塞已上升為孕產婦死亡原因的第1位。羊水栓塞發生率雖然不高，但一旦發生死亡率極高。16例患者中有13例羊水栓塞死亡發生在基層醫院或非正規醫療場所，經過專家評審結果顯示，6例不可避免死亡；10例可以避免或創造條件可以避免死亡。這主要與羊水栓塞起病急，早期診斷困難及基層醫院或非正規醫療場所的軟件、硬件設施不足，地區醫療水平發展不平衡有關。該組羊水栓塞患者的短暫先兆癥狀是寒戰、惡心、嘔吐、氣急、煩躁不安等，繼而出現嗆咳、呼吸困難、肺底部濕啰音、心率加快、血壓下降等，主要死亡原因為肺動脈高壓導致急性右心衰繼而呼吸循環功能衰竭、休克死亡，以及DIC引起難以控制的出血性休克導致患者死亡。羊水栓塞患者一旦出現心肺功能衰竭，搶救很難成功。在總結經驗時體會在下面情況下，應考慮早期羊水栓塞的發生：①在分娩過程中有不明原因的血氧飽和度下降；②縮宮素使用過程中出現不明原因的過敏反應，應視為羊水栓塞的早期表現；③不明原因的產后出血以及血液不凝，血DIC化驗異常，應視為羊水栓塞。針對以上情況基層醫務人員應加強醫療知識專業培訓，提高對羊水栓塞的診斷水平和處理能力[3]。羊水栓塞發病急驟，該組資料中死于發病后4小時以內13例（81.3%），因此對羊水栓塞的治療必須爭分奪秒。因此要求產科工作者加強學習，增強責任心，熟練掌握羊水栓塞的診斷要點，提高處置能力。羊水栓塞搶救成功的關鍵在于早診斷、早治療。盡早應用肝素及處理妊娠子宮。臨床工作中邊搶救，邊確診，以最快速度開通呼吸通路，及早進行氣管插管、呼吸機正壓給氧，盡早建立多條靜脈通路，保證有效的輸血和用藥通道。維持有效循環。及時改善肺動脈高壓癥狀，盡早就診右心衰竭及抗休克治療。注重羊水栓塞的預防，防止羊水及其內含有形物質進入母血循環是預防羊水栓塞發生的關鍵[4]。實際工作中應嚴格掌握縮宮素的使用指征，防止不恰當的宮腔操作及子宮、產道損傷，避免在娩出胎兒過程中強力按壓腹部及嚴格掌握剖宮產的指征。

參考文獻

1 陳敦金，張春芳，陳艷紅，等.羊水栓塞的防治[J].實用婦產科雜志，2010，26（1）：7.

2 陳龍，賈建長，趙子琴，等.羊水栓塞致死的法醫學鑒定[J].復旦大學學報，2008，35（5）：760.

3 吳艷霞，孫莉，劉學軍，等.羊水栓塞60例臨床分析[J].實用婦產科雜志，2008，24（4）：248.

4 陳艷，龔小倩.羊水栓塞21例臨床分析[J].中國婦幼保健，2008，23（18）：2516.