常規(guī)顯露喉返神經(jīng)在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.19.39

摘 要 目的：探討顯露喉返神經(jīng)（RLN）在甲狀腺手術(shù)中預(yù)防RLN損傷的價(jià)值，并總結(jié)顯露、保護(hù)RLN的技巧。方法：通過(guò)常規(guī)顯露組與回顧組分析對(duì)比，總結(jié)顯露RLN對(duì)降低RLN損傷率的效果。結(jié)果：本組甲狀腺手術(shù)326例（腺葉全切及次全切除515側(cè)），RLN損傷發(fā)生率1.17%，與回顧組甲狀腺切除術(shù)547例（腺葉全切及次全切除821側(cè)），RLN損傷發(fā)生率（2.92%）比較，RLN損傷率明顯降低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：顯露RLN對(duì)預(yù)防RLN損傷有效；熟悉解剖、精細(xì)化操作是顯露和保護(hù)RLN成功的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞 甲狀腺手術(shù) 喉返神經(jīng) 顯露 神經(jīng)損傷

甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)（RLN）損傷是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率0.3%～9.4%[1，2]。一旦發(fā)生損傷，特別是永久性損傷，后果很嚴(yán)重。2010～2012年在甲狀腺切除術(shù)中常規(guī)顯露RLN，行甲狀腺切除手術(shù)326例（腺葉全切除及次全切除515側(cè)），與回顧組2005～2009年沒(méi)有顯露RLN的甲狀腺切除手術(shù)547例（腺葉全切除及次全切除821側(cè)）比較，對(duì)預(yù)防RLN損傷取得了較好效果，報(bào)告如下。

資料與方法

2010～2012年行甲狀腺切除術(shù)326例，腺葉全切除及腺葉次全切除515側(cè)，常規(guī)顯露RLN 515側(cè)。其中女194例，男132例；年齡23～67歲，平均39.7±12.1歲。甲狀腺癌116例，甲狀腺功能亢進(jìn)43例，甲狀腺腺瘤83例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫84例。

手術(shù)方法：常規(guī)全身麻醉，低領(lǐng)式切口。手術(shù)切開氣管前筋膜后，在甲狀腺真假被膜的間隙內(nèi)分離，將帶狀肌拉向外側(cè)，即可顯露甲狀腺前面并看到位于其外側(cè)的頸內(nèi)靜脈，腫瘤較大時(shí)，可切斷胸骨甲狀肌內(nèi)側(cè)，增加甲狀腺上極的暴露。解剖和分離甲狀腺側(cè)面，結(jié)扎甲狀腺中靜脈，這樣腺葉向中線回縮，也避免分離上極時(shí)撕裂中靜脈。貼近甲狀腺上極被膜分離、結(jié)扎血管，盡量不結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈后支，以保護(hù)甲狀腺上旁腺的血供，即“甲狀腺上極脫帽技術(shù)”。逐個(gè)分離、結(jié)扎進(jìn)入腺體的甲狀腺下靜脈和動(dòng)脈，關(guān)鍵是處理好包膜內(nèi)的三級(jí)血管分支。向內(nèi)翻轉(zhuǎn)腺葉，在看清和保護(hù)好RLN的情況下，在神經(jīng)內(nèi)側(cè)將甲狀腺側(cè)葉內(nèi)測(cè)面及峽部緊貼氣管分離，同時(shí)切斷甲狀腺側(cè)韌帶，甲狀腺游離至對(duì)側(cè)氣管旁時(shí)切斷甲狀腺，殘端間斷褥式縫合止血，針針交叉縫。完成腺葉切除后，用鹽水沖洗，徹底止血，放置負(fù)壓引流，縫合皮膚[3]。

RLN損傷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前常規(guī)檢查聲帶，術(shù)前聲帶活動(dòng)正常，術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，喉鏡檢查見(jiàn)聲帶麻痹為RLN損傷。確定為RLN損傷，3個(gè)月后觀察發(fā)音情況并復(fù)查喉鏡，聲帶活動(dòng)恢復(fù)者，判定為RLN損傷完全恢復(fù)，否則為永久性損傷[4]。

結(jié) 果

本組甲狀腺切除術(shù)326例，腺葉全切除及腺葉次全切除515側(cè)，常規(guī)顯露RLN 515側(cè)，發(fā)生RLN損傷6例，發(fā)生率1.17%，均為單側(cè)損傷，全部在3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。

回顧組547例，腺葉全切除及腺葉次全切除821側(cè)，沒(méi)有顯露RLN，發(fā)生RLN損傷21例，發(fā)生率2.92%，均為單側(cè)損傷，其中17例3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，4例永久損傷。兩組比較差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

討 論

RLN損傷后果嚴(yán)重。甲狀腺手術(shù)中顯露RLN可以預(yù)防RLN損傷，但顯露方式及技巧差異導(dǎo)致預(yù)防效果差異[5]。本組病例在顯露和保護(hù)RLN方面有以下體會(huì)。

全部采用全身麻醉，醫(yī)生可以從容手術(shù)，有利于精細(xì)操作，也符合時(shí)代發(fā)展趨勢(shì)。

樹立甲狀腺手術(shù)是精細(xì)手術(shù)的理念：①電刀采用腳控式，便于醫(yī)生精細(xì)操作；②電刀采用小尖刀片，減少組織熱損傷；③超聲刀和雙極電凝的使用，更有利于處理小血管，對(duì)保留旁腺及RLN血供有益；④手術(shù)野“無(wú)血”、“清晰”是進(jìn)行下一步操作的前提。

甲狀腺及周圍的解剖包括解剖變異要“爛熟于心”，術(shù)者腦海里有“3D”鏡像，這是減少神經(jīng)損傷的基本前提。

正確識(shí)別和保護(hù)RLN：正確識(shí)別和保護(hù)RLN是不損傷RLN的最安全方法，這點(diǎn)已得到公認(rèn)。靈活采用解剖RLN的3種方法（上極法、下極法、外側(cè)法），RLN不難找到。識(shí)別和保護(hù)過(guò)程中，有幾點(diǎn)體會(huì)：①我們經(jīng)常先從環(huán)甲關(guān)節(jié)附近找到RLN遠(yuǎn)端，再逆行找到近端，因?yàn)镽LN的入喉點(diǎn)在環(huán)甲關(guān)節(jié)是恒定不變的。②“顯露”的原則是“看清RLN走行”，不刻意剔光神經(jīng)周圍組織，不將RLN作360°的全周裸露，最佳狀態(tài)是“隱約看清RLN走行”，這樣既可避免損傷神經(jīng)，又不影響神經(jīng)血供，還可避免“暴露神經(jīng)時(shí)的誤損傷”。③樹立存在交感神經(jīng)-RLN吻合支的概念，對(duì)于可疑的看起來(lái)像進(jìn)入甲狀腺體的分支應(yīng)小心檢查。④找不到RLN時(shí)應(yīng)想到RLN不返、甲狀腺癌腺外病變包裹了神經(jīng)、巨大的Zuckerkandl結(jié)節(jié)使RLN看起來(lái)像進(jìn)入了腺體。

在環(huán)甲區(qū)要謹(jǐn)慎操作：環(huán)甲區(qū)是RLN進(jìn)入喉部的恒定點(diǎn)，在此區(qū)域操作如電凝、鉗夾、縫扎等要慎之又慎，盡量少用。

綜上所述，甲狀腺手術(shù)中常規(guī)顯露和保護(hù)RLN可降低RLN損傷發(fā)生率，顯露和保護(hù)RLN要注意手術(shù)技巧。

參考文獻(xiàn)

1 李建強(qiáng)，劉建華，唐自強(qiáng).甲狀腺切除術(shù)中顯露喉返神經(jīng)的意義[J].中華普通外科雜志，1999，8（2）：210-213.

2 王建良，趙永明.甲狀腺次全切除術(shù)中預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的體會(huì)[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（2）：188.

3 余濟(jì)春.甲狀腺手術(shù)技巧[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)文摘耳鼻咽喉科學(xué)，2012，27（3）：155.

4 曾景龍，張占輝，劉紹華，等.選擇性顯露喉返神經(jīng)在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2010，10（1）：55-56.

5 張海添，陸云飛，廖清華，等.甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)價(jià)值的Meta分析[J].中華普通外科雜志，2005，20（4）：204-206.