乳腺腫塊切除臨床體會

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.19.37

乳腺腫塊甚為多見，良性腫瘤中常見的有纖維瘤和管內或囊內乳頭狀瘤，乳癌常見，約占乳腺腫瘤的80%[1]。對于乳腺腫塊，僅依靠臨床無創檢查，如超聲檢查、影像檢查是不能夠確定其良、惡性質的。施行腫塊活檢，仍是現階段臨床上診斷乳腺癌的最有效方法。即使臨床上診斷明確，在施行根治手術之前，也必須有確切的病理檢查結果。另外，各種乳房良性腫塊切除，在臨床工作中也占有相當大的比例。尤其是良性乳腺腫塊好發于青年婦女，術后的切口設計是否美觀，手術操作與損傷程度是否最小，也是臨床醫師不能忽視的問題。就乳腺腫塊切除的問題，結合自己的臨床實踐，談談自己的體會。

臨床資料

確定部位：在決定手術之前，首先要確定腫物的部位、大小、深度及與周圍組織的關系。先讓患者說明腫塊的位置，然后醫生參考患者提供的線索，仔細地檢查患者的乳腺，包括患者坐位和平臥位時腫塊的確切位置。對部分在體檢時影像或超聲發現的腫物，捫診時又查不到明顯腫物的患者，術前醫生應跟隨患者做超聲檢查，同超聲科醫生溝通，明確腫物部位、大小、變換體位后有何變化等，并作標示。

切口的選擇：乳房為女性的重要器官，切口的選擇很重要。其前提是不能影響可能的乳癌根治術切口設計，同時又能完整切除腫物。一般來說乳房切口有如下幾個選擇：①沿乳暈的弧形切口：它適用于乳房中心部位乳暈周圍的腫塊切除；②以乳頭為中心的放射狀切口：它適合于乳頭水平以上的乳房腫塊切除，其放射狀切口的方向與乳房整體的長軸相順應，瘢痕橫向拉力小，故切口瘢痕小、美觀；③與乳暈相平行的弧形切口：它適用于乳房下方較深部位的腫塊切除，因為這種切口在乳房的下方，既隱蔽又適合乳房下方的弧型結構；④當腫物與皮膚有較密切的黏連時，須作梭形切口，腫物與黏連的皮膚一并切除；⑤同一側乳腺有多個大小不等的腫塊時，建議設計一個合適的大口，先切除小腫塊，其次是大腫塊。否則解剖關系亂了，則很難找到小的腫塊?？傊?，乳房手術切口的選擇不同于其他部位，在切除腫塊的同時也要考慮到術后乳房的美觀。

手術體位：患者多取平臥位，患側抬高，患側上肢上舉。乳房腫塊多數位于乳房的外上象限，而且乳房本身也垂向外側。所以常規患者肩背部應該墊高，盡量使乳房腫塊位于最高點，以利于手術操作。

手術重點：乳房腫物取病理有別于簡單的體表腫物切除。在手術的時候要注意以下幾點：①在切口長度上，一般選擇大于腫物的直徑，上下各0.5cm左右。如果腫塊較深，皮下脂肪又較厚，可視具體情況而定。過小的切口不但影響手術操作，可能使腫瘤細胞殘留，腫瘤切不凈，同時亦可能使標本不完整，影響術后標本病理結果的準確性。若切口過大，則影響美觀并增加對乳腺組織的損傷。②局部浸潤麻醉，可用0.5%～1%的利多卡因生理鹽水注射液。先沿切口做真皮下浸潤麻醉，局部呈橘皮樣改變為準。此時麻醉藥物劑量不要過多，以防局部水腫增加腫物觸摸確認的難度。確定腫物后依患者表現再次注射麻醉藥物，分別在腫物周圍及基底部做浸潤麻醉，麻醉要充分。由于乳腺腺體組織致密，給麻醉時的穿刺帶來一定困難。各人經驗以10ml注射器為佳。原因是乳腺腫物位置較深，10ml注射器針頭較長，針管又比較細，損傷小由便于操作。③對較致密的乳腺組織采用銳性切除的方法，減少鈍性分離，防止腫瘤細胞的脫落和殘留，同時減少組織的損傷。切除范圍一般為腫物肉眼觀察以外0.5cm左右的正常腺體，具體視腫塊大小而定。腫塊巨大的（>3cm），分離兩側腺葉間隔，做腺葉切除；體積較小的，沿長軸方向做梭形切除，以便關閉乳腺創面。腫物切除均應在假包膜外切除。腺體兩斷緣對整縫合消滅死腔，結扎不能過緊，以免恢復后局部呈板塊狀，患者感覺腫物沒有切凈。④切除腫物后，結合術前影像資料及術前體檢印象，查驗標本是否完整、乳房組織內是否還有殘留組織。如果摸到乳房組織內還有質地較硬或與周圍正常組織感覺不同的組織，應該予以切除，一并送檢。

討 論

掌握手術步驟是完成手術的基本條件。但這還不夠，每一個手術又都有它的要點和難點。乳腺腫物切除手術的關鍵是準確尋找到腫物和完整切除腫物。只有掌握要點和難點才是手術順利進行的關鍵。

準確尋找腫物：乳腺取病理關鍵是取出最有臨床價值的標本：①皮膚浸潤麻醉藥不能注射的量過多，否則會因皮下水腫妨礙腫物的觸摸確認。②切開皮膚和皮下組織至腺體組織表面后，要將皮下組織向切口兩側游離，充分顯露腺體，手術醫生結合術前捫診時的體會和檢查資料，通過腺體表面游離尋找腫物，若瘤體在表面通常都可找到；捫查時可采用由外向內方向，因為乳腺腫物外側緣最清晰。若腫物在腺體表面不能捫及，不要在腫物似是部位切開腺體，因為許多腫物切開被膜后，張力下降，與周圍組織難以分清界限，更加難以尋找?？稍谂R近腺體切開至乳腺和胸大肌間隙，示指伸入間隙，拇指與腺體表面，雙指合診，一定能找到腫物。

切除腫物技巧：整個手術的關鍵是完整切除乳腺腫物。切除范圍一般為腫物肉眼觀察以外0.5cm左右的正常腺體。具體視腫塊大小而定。腫塊巨大的（>3cm），應分離兩側腺葉間隔，做腺葉切除[2]；體積較小的，沿腫物長軸方向做梭形切除，以便關閉乳腺創面。我們的經驗是，腫物明確后，術者左手依托器械把示指和拇指頂在腫物上，起到固定、牽拉、確定切除范圍的作用，右手沿預計范圍做垂直與瘤體的上下切割，在左手的引導下完整切除腫塊。垂直于瘤體切割：一是避免損傷皮緣，二是方便用力，縮短手術時間。標本送病理報告可證實腫瘤邊緣及基底部是否切凈。我們現在手術操作中多采用電刀，手術中固定腫物手法同前，距腫物約0.5cm處完整切除乳腺腫物，這樣做既能起到止血的作用，又能因高溫對腫瘤細胞有殺滅作用。

參考文獻

1 吳階平.裘法祖.黃家駟外科學[M].北京：人民衛生出版社，2010：893-894.

2 林澤旭，黃惠銘，何榮琦.乳腺良性腫物切除術切口的改進[J].中國民康醫學雜志，2006，18（1）：39.