急腹癥2422例臨床診治分析

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.19.27

關(guān)鍵詞 急腹癥 臨床診治

急腹癥是急診科常見(jiàn)的臨床疾病，由于引發(fā)原因多，部分原因需要及時(shí)手術(shù)治療。本院應(yīng)用輔助檢查資料網(wǎng)絡(luò)傳輸，改進(jìn)部分疾病診療流程，縮短了患者在急診診療時(shí)間，有效減少了漏診及誤診，提高了急診手術(shù)的精確性，增加了一些新的認(rèn)識(shí)。近3年收治急腹癥患者2422例，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。特別是積極采用腹部CT檢查，改變了部分急腹癥診療觀念，做到了精確手術(shù)，有效減少了探查手術(shù)，避免了誤診手術(shù)，提升了急腹癥診療水平。結(jié)合本院近3年有完整資料的病歷，做一分析討論。

資料與方法

2009年7月年～2012年12月收治急腹癥患者2422例，男1500例，女915例，年齡15～92歲。泌尿系結(jié)石患者，急診治療腹痛緩解，影像學(xué)檢查示結(jié)石<0.5cm，帶藥回家，其余病例均安排住院，手術(shù)或保守治療，所有手術(shù)病例均有病理報(bào)告。術(shù)前與術(shù)后主要診斷符合率100%。見(jiàn)表1。

臨床治療經(jīng)過(guò)：本組病歷住院病例中，自行轉(zhuǎn)院及出院35例，手術(shù)治療1469例，術(shù)前診斷與術(shù)后診斷符合率100%，急性闌尾炎開(kāi)腹治療15例，其余均為微創(chuàng)手術(shù)治療，切口感染5例。因本院個(gè)別部分專(zhuān)業(yè)缺失，轉(zhuǎn)院治療6例。外傷性肝脾破裂繼發(fā)休克者死亡2例。急性闌尾炎首診漏診8例，后復(fù)診確診住院治療。

另有合并兩種以上腹痛疾病35例，房顫患者腎梗死1例，輸尿管結(jié)石碎石治療后造成輸尿管斷裂1例，腹主動(dòng)脈內(nèi)附壁血栓1例。

討 論

我院急診采用規(guī)范急診流程指引診治急腹癥患者，無(wú)嚴(yán)重漏診誤診及誤治，取得積極效果，與通行的診療常規(guī)有部分差異，討論分析如下。

本組闌尾炎患者，年齡<50歲86.7%，>50歲13.3%，有糞石33.8%，而在穿孔92例中，有糞石72.8%。糞石嵌頓是急性闌尾炎重要原因，糞石患者由于梗阻遠(yuǎn)端闌尾腔內(nèi)滲出液引流不暢，張力升高，病程進(jìn)展快，易壞疽穿孔，及時(shí)手術(shù)治療必要。在以右下腹痛就診患者中術(shù)前篩查出一些非手術(shù)治療疾病，如結(jié)腸息室炎、婦科卵巢膿腫，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、腸穿孔、腸梗阻等，避免了非手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)。也及時(shí)發(fā)現(xiàn)了一些肝下區(qū)闌尾炎，盆腔的異位闌尾炎，保證本組闌尾炎患者100%的精確手術(shù)治療。本組患者98%以上采用微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后住院時(shí)間短，平均住院4.7天，術(shù)后切口感染率低，有明顯優(yōu)勢(shì)。

關(guān)于腹腔鏡闌尾術(shù)有資料顯示腹腔膿腫發(fā)生率較高，術(shù)后并發(fā)癥與手術(shù)熟練者之間有明顯差異[2]。本組手術(shù)患者術(shù)后腹腔膿腫發(fā)生率0，術(shù)后隨訪1～3年有5例腸粘連，推測(cè)與手術(shù)醫(yī)師操作不熟練者有關(guān)。

CT檢查在急性闌尾炎患者中最適用診斷不清并且腹腔鏡檢查較困難者，但是在本組資料中，手術(shù)前98.5%患者使用CT檢查，做到了精確手術(shù)。

在消化道穿孔診治中，腹部平片膈下游離氣體是確診和手術(shù)治療的重要依據(jù)，由于發(fā)病時(shí)間及穿孔大小或進(jìn)食等因素影響，部分患者就診后即便有典型癥狀和腹肌緊張，腹部拍片不能顯示膈下游離氣體，患者及外科醫(yī)師不易接受立即手術(shù)探查治療。本組上消化道穿孔44例，手術(shù)33例，就診時(shí)平片（-）而腹部CT（+）者在手術(shù)組中45.5%，術(shù)后診斷符合率100%，CT檢查可顯示穿孔臨近積液及組織水腫，增加診斷依據(jù)條件。另對(duì)于高度疑診穿孔普通平片陰性患者，下胃管注射氣體200ml，復(fù)查平片可顯示陽(yáng)性膈下游離氣體征，急診手術(shù)中100%確診，本組應(yīng)用6例。探查除外惡性病變僅修補(bǔ)治療，術(shù)后隨訪1～2年，預(yù)后尚可，1例患者2年后出現(xiàn)胃癌。消化道穿孔者，由于存在腹膜炎，遠(yuǎn)期腸粘連梗阻及繼發(fā)菌血癥風(fēng)險(xiǎn)，除外高齡及一般情況不穩(wěn)定者，及時(shí)手術(shù)治療應(yīng)為首選。本組病例有2例患者首次拍片未見(jiàn)膈下游離氣體，不愿腹部CT檢查，4～6小時(shí)后復(fù)診則膈下游離氣體陽(yáng)性，手術(shù)證實(shí)。消化道穿孔注氣實(shí)驗(yàn)是否會(huì)增加部分非手術(shù)治療或者轉(zhuǎn)手術(shù)治療意外風(fēng)險(xiǎn)，但由于減少確診及手術(shù)時(shí)間，減少了保守治療風(fēng)險(xiǎn)，需要更多臨床觀察。

有資料顯示，大約50%的患者平片中無(wú)游離氣體，外科醫(yī)生3個(gè)選擇，修改診斷，口服造影劑，探查手術(shù)治療。而探查手術(shù)很多患者不能接受，口服造影劑對(duì)后續(xù)手術(shù)禁食水會(huì)影響手術(shù)禁食水時(shí)間。

腹部外傷患者如有合并其他部位損傷，特別是頭部外傷昏迷者或在醉酒狀態(tài)下，自己不能完整敘述病情，可能掩蓋完整傷情診斷，延誤治療，如本組1例患者有頭部外傷，醉酒后不能完整敘述病情，合并胰腺損傷，消化道穿孔合并闌尾炎，合并泌尿系結(jié)石等。

腹腔灌洗是空腔臟器損傷的重要方法，可以彌補(bǔ)腹部影像學(xué)檢查的不足，但是作為一項(xiàng)創(chuàng)傷性檢查，大多數(shù)醫(yī)院急診非常規(guī)施行，患者及家屬能否認(rèn)同需要積極努力，小范圍腸破裂易漏診漏治。

本組患者有20例為腸道腫瘤至梗阻或合并腸穿孔首次就診，對(duì)于此類(lèi)患者，由于手術(shù)方式較為復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，遠(yuǎn)期預(yù)后不佳，姑息手術(shù)是必要的，需要與家屬充分溝通。這也說(shuō)明部分患者自我健康意識(shí)不強(qiáng)，忽視一些早期腫瘤癥狀，失去了早診斷、早治療的時(shí)機(jī)。

本組急性腸扭轉(zhuǎn)患者均在發(fā)病4小時(shí)內(nèi)手術(shù)治療，未出現(xiàn)缺血切除，血管栓塞數(shù)例患者無(wú)明顯誘因，為中年多見(jiàn)，推測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化。

女性常見(jiàn)腹痛原因有異位妊娠、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、黃體破裂等，月經(jīng)不規(guī)律是重要病史，有部分患者由于異位妊娠破裂出血量不大，時(shí)間較長(zhǎng)，表現(xiàn)為末次月經(jīng)后間斷陰道流血，患者或經(jīng)驗(yàn)不足醫(yī)師會(huì)誤認(rèn)為假性月經(jīng)不能及時(shí)就診延誤治療。異位妊娠患者可因出血量多少，選擇不同治療方法，HB<10G，HCT≤30者，提示出血量較多，需要手術(shù)治療。本組病例手術(shù)治療133例。異位妊娠169例，年齡21～43歲，停經(jīng)后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血45例（23.7%），時(shí)間2～10天，手術(shù)者出血量≥1000ml 42例（24.8%），腹痛發(fā)病<1天85%。

腸梗阻診治中，腹部平片診斷腸梗阻以腸擴(kuò)張及液平，腹部CT則可以進(jìn)一步顯示梗阻點(diǎn)，明確有無(wú)腸扭轉(zhuǎn)，內(nèi)疝及腸血液供應(yīng)異常，可以及時(shí)篩選出需要及時(shí)手術(shù)患者，本組患者腸梗阻因內(nèi)疝致腸壞死13例，手術(shù)中行腸切除吻合治療。本組病例中，之前有腹部手術(shù)史30.2%，有腫瘤16.9%。本組腸梗阻出現(xiàn)腸壞死，以內(nèi)疝及高齡患者為主。有資料顯示，最重要的危險(xiǎn)因素為延誤治療≥12小時(shí)，休克、有合并癥及年齡>75歲，確定的術(shù)前診斷對(duì)于早期診斷治療非常重要，開(kāi)始治療的時(shí)間延誤24小時(shí)，發(fā)病率可增加6倍，致死率增加2倍。

急性胰腺炎本組156例，其中有膽石癥>50歲40.7%，<50歲20.6%，有脂肪肝<50歲46.4%，>50歲25.4%，說(shuō)明飲食因素及生活習(xí)慣已是重要影響因素。除自動(dòng)轉(zhuǎn)院外，本院胰腺炎無(wú)住院死亡病歷，患者及時(shí)就診，就診后及時(shí)確診和有效治療有關(guān)，有膽道結(jié)石者手術(shù)25例。

盡管有部分循證資料顯示，對(duì)于消化道穿孔的手術(shù)治療與非手術(shù)治療者之間預(yù)后無(wú)顯著差異，但是在本組資料中，穿孔患者手術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者有較多腹腔滲出液及流產(chǎn)物，如不能手術(shù)治療并及時(shí)清洗，患者遠(yuǎn)期粘連性腸梗阻風(fēng)險(xiǎn)較高，并且有腹膜炎繼發(fā)毒血癥風(fēng)險(xiǎn)。

腹痛程度是一個(gè)重要因素，強(qiáng)效止痛治療無(wú)效的患者應(yīng)高度懷疑腸系膜血管，腸扭轉(zhuǎn)等嚴(yán)重缺血性疾病，血管造影在許多醫(yī)院急診檢查受限，采用增強(qiáng)造影腹部CT檢查可以較快確診，便于及時(shí)手術(shù)治療。急性腸扭轉(zhuǎn)及腸系膜動(dòng)脈血栓者本組15例，表現(xiàn)為劇烈腹痛，對(duì)嗎啡止痛治療無(wú)效，增強(qiáng)腹部CT掃描，確認(rèn)腸扭轉(zhuǎn)及時(shí)手術(shù)糾正腸扭轉(zhuǎn)治療痊愈。僅1例因發(fā)病時(shí)間超過(guò)6小時(shí)，有腸壞死及切除，其余比例復(fù)位固定治療完全恢復(fù)。動(dòng)脈血栓則因治療條件限制及時(shí)轉(zhuǎn)院，無(wú)漏診病例。

輔助檢查的完善，發(fā)現(xiàn)合并多種病因就診的腹痛患者不少見(jiàn)，本院診療患者中，2種腹痛疾病35例，對(duì)此類(lèi)患者，完整診斷常常決定手術(shù)方式及是否需要相關(guān)科室同臺(tái)聯(lián)合手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉要充分準(zhǔn)備，最大限度保護(hù)患者利益和醫(yī)療安全。如消化道穿孔合并急性闌尾炎，消化道穿孔合并泌尿系結(jié)石，急性腸炎合并異位妊娠，急性腸炎合并急性闌尾炎，妊娠期急性闌尾炎等。

對(duì)于急腹癥患者，就診后腸道造影劑檢查，腹腔鏡及腹腔灌洗檢查，在診斷空腔臟器損傷，評(píng)估復(fù)雜腹部閉合性損傷方面具有各自優(yōu)點(diǎn)，在急診現(xiàn)場(chǎng)，列入常規(guī)檢查不易實(shí)施。對(duì)于無(wú)明顯出血但是有腹膜炎表現(xiàn)，探查手術(shù)仍因謹(jǐn)慎，腹腔灌洗要求無(wú)菌操作，為創(chuàng)傷性，常規(guī)操作不常使用，能否替代開(kāi)腹探查，需要繼續(xù)觀察。

血管性病變引起的腹痛，多數(shù)患者常無(wú)明顯誘因，血管造影對(duì)于急診檢查條件要求較高，而腹部造影劑增強(qiáng)CT檢查可以清楚顯示血供及腹腔胃腸功能狀況，易普及，縮短診療確診時(shí)間，利于及早專(zhuān)科治療。

急腹癥的精確手術(shù)治療，可以減少開(kāi)腹探查手術(shù)比例，增加手術(shù)安全性，膽道結(jié)石由于非鈣化因素在拍片常為陰性，需要結(jié)合病史及膽管擴(kuò)張綜合考慮。

在單純腸穿孔及卵巢蒂扭轉(zhuǎn)患者中，腹部CT檢查有一定局限性，腹腔灌洗及超聲檢查可以彌補(bǔ)不足。本組卵巢蒂扭轉(zhuǎn)病例中CT檢查陰性而超聲檢查則為陽(yáng)性4例，后經(jīng)手術(shù)證實(shí)。

參考文獻(xiàn)

1 陳日昌.急診流程指引.金名圖書(shū)有限公司，2011.

2 李非，主譯.普通外科和急診外科的核心問(wèn)題.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2009.