改良外切內扎術治療混合痔56例

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.19.24

關鍵詞 混合痔 外痔切除 內痔結扎 側切內括約肌 生膚湯 太寧栓

采用外痔切除、內痔結扎、擴肛側切內括約肌的手術方法，術后生膚湯、太寧栓等綜合治療混合痔患者56例，全部治愈。術后未發生肛門狹窄、黏膜外翻、肛門失禁及內痔脫落期繼發性大出血等嚴重并發癥。

資料與方法

收治混合痔患者56例，其中環形混合痔11例。男30例，女26例；年齡21～65歲，平均35.5歲；病程1.5～34年，平均11年。其中曾行痔手術史1次以上13例，行硬化劑注射12例，經激光治療5例，5例伴肛瘺。

手術方法：取右側臥位，屈膝，暴露肛門，常規消毒鋪巾，局麻。將食指伸入肛內輕柔持續擴張肛管至充分松弛可容納4指為度。①外痔部分處理：組織鉗鉗夾外痔頂部向外輕牽拉，蚊式鉗于外痔基底邊緣呈Λ形鉗夾，直至齒狀線上0.1cm，再緊貼蚊式鉗上緣剪除隆起外痔組織，至齒狀線上0.2cm。②內痔部分處理：以痔的自然分界線分段結扎，留好鄰近痔塊間2～3條黏膜橋。兩橋之間≥0.3cm，用中彎血管鉗夾持內痔基底部，以4號絲線緊靠鉗下作8字貫穿縫合結扎，再在基底部以4號絲線結扎一道，剪除痔核殘端2/3，注意止血，依次逐個處理內痔核，結扎頂點的連線呈齒形曲線。③部分內括約肌切斷：除60歲以上無明顯肛門狹窄者外，在切除全部痔核后，選擇截石位5或7點位肛緣創面下用小血管鉗挑出并切斷部分內括約肌束，然后再適當擴肛，使肛門擴張，以術后肛管能通過2指為宜。然后，松開蚊式鉗，修剪蚊式鉗所夾皮緣。使創緣對合整齊，創面引流，皮下靜脈叢合并皮下血栓者一并剝離干凈，切口之間需保留皮橋。齒線下方手術區用布比卡因加亞甲藍液長效止痛劑作切口邊緣皮內點狀淺注射。結扎出血點，查無滲血，肛內放置太寧栓，碘伏紗條肛內壓迫止血外敷創面，無菌紗布塔形加壓固定。

術后處理：常規抗生素治療3～7天，以防感染，口服生膚湯，促進創口愈合，臥床休息，控制排便24小時，每天便后以碘伏稀釋液坐浴，太寧栓1枚塞肛，碘伏紗條換藥至愈合。

結 果

本組患者全部治愈，切口愈合時間13～19天，平均15天。均未發生尿潴留、原發和繼發性大出血等術后并發癥，5例術后第3天出現肛緣水腫，經對癥處理后即消失。治愈病例未見有明顯后遺癥。隨訪0.5～1年，無復發。

討 論

我們除采用外切內扎、內括約肌側切部分外，配合使用中藥生膚湯和太寧栓藥物治療。對預防肛門狹窄、術后痔核脫落期繼發性大出血、促進創口愈合、減輕疼痛等方面，起到了積極的作用。①蚊式鉗輔助切除外痔，具有出血少，術野保持干凈，手術時間縮短，創口平整，縮短愈合時間，切口口徑窄，切口表淺，能減少瘢痕組織的形成，避免肛門狹窄發生。②內痔分段結扎，保留足夠黏膜橋，不致形成肛門狹窄。③擴肛及內括約肌部分切斷術，可以解除術后肛門內括約肌的痙攣，減輕由于肌肉痙攣引起的疼痛，有利于肛門部血液淋巴循環，減少術后肛門水腫的發生，防止術后肛門狹窄。④術后疼痛雖為多因素所致，但術后排便是一個重要原因。一些學者將手術后排便描述成就像“排出碎玻璃”一樣疼痛。尤其是干硬糞便化學及物理刺激物對直腸創面不良刺激，撕裂傷口，導致出血或感染，影響創口愈合。太寧栓為肛管直腸黏膜保護劑，其主要成份角菜酸酯是一種天然藻膠，使用后可以長時間在黏膜表面形成一層膜狀結構，對受損或炎癥黏膜起保護作用，避免糞便刺激直腸黏膜，而且可以包裹糞便，有助于大便潤滑排出。最近研究發現，復方角菜酸酯能減輕直腸黏膜損傷，對損傷愈合的促進和瘢痕形成的減輕均具有很大的作用，它的直腸黏膜保護機制之一是，它能降低基質金屬蛋白酶9（MMP9）、血管內皮生長因子（VEGF）、增殖細胞核抗原（PCNA）、缺氧誘導因子-1a（HIF-1a）、誘導型一氧化氮合酶（INOS）、白細胞介素8（IL-8）基因的表達[1]，因為它有效保護創面，減少直腸內容物對創面的惡性刺激，使肛門括約肌痙攣狀態緩解，間接地減輕術后肛門疼痛，促進肛周的血液循環，利于創面的愈合。從而減少術后并發癥肛門功能障礙的發生。在肛腸門診手術后應用有明顯的療效，未見明顯不良反應。而且使用方便，可以作為肛腸外科手術后的常用局部用藥。手術創傷直接導致肛門疼痛相對劇烈，太寧栓難以起到止痛劑的作用。因此，術中對血栓性外痔一定要剝離干凈，手術操作輕柔細致，齒線下會陰神經分布區用布比卡因加亞甲藍液配成長效止痛劑作切口邊緣點狀注射。這樣，能使創口保持長期無痛，避免術后水腫。⑤我國著名肛腸病專家黃乃健教授針對肛腸病術后創口愈合遲緩，創立的生膚湯，動物實驗證實其有：抗感染，改善局部血流灌注，提高氧分壓；增加內源性生長因子；增加維生素和微量元素等藥理作用。它是由忍冬藤、生黃芪、山藥、麥冬、黨參、白術、云苓、生地、熟地、白芍、當歸等組成，每天水煎服1次。諸藥合用健脾補氣利濕，解毒祛邪生肌，疏通經絡加快愈合創口。

參考文獻

1 王振軍，趙博，韓煒，等.復方角菜酸酯對直腸黏膜急性損傷的治療作用及其機制研究[J].中華胃腸外科雜志，2005，8（3）：245-248.