支氣管哮喘三步驟規范化管理臨床研究

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.19.11

摘 要 目的：研究應用三步驟方法對支氣管哮喘患者進行規范化治療和管理的臨床和社會效果。方法：將126例哮喘住院患者分為治療組和對照組，采取急性治療、健康教育、長期隨訪控制的三步驟方法進行為期1年的規范化治療和管理，并對兩組的住院人次、急性發作人次和發作程度進行對比分析。結果：治療組48例患者中，住院5人次（10.4%），急性發作17人次（35.4%），對照組78例患者中，住院36人次（46.2%），急性發作65人次（83.3%），治療組與對照組相比，住院治療人次與發作人次均有明顯下降，P值均<0.01。發作嚴重程度相比，對照組中重度發作患者與治療組相比也有明顯減少。結論：即使在基層醫院，接受規范化治療和管理的哮喘患者大多能夠達到理想的控制目標，而接受率低和依從性差是亟待解決的主要問題。

關鍵詞 哮喘 急性治療 健康教育 隨訪

支氣管哮喘是威脅人類健康的常見呼吸道慢性疾病之一，近年來世界各國哮喘患病率均呈上升趨勢。美國國立心、肺、血液研究所（NHLBI）和世界衛生組織（WHO）發表的《全球哮喘防治的創議》（GINA）提出了哮喘分級及階梯式治療方案[1]。隨著GINA方案在全球范圍內的宣傳和實施，我國也制定了相應的《支氣管哮喘防治指南》[2]。盡管GINA方案和我國《支氣管哮喘防治指南》的相應頒布使醫患雙方在哮喘的管理方面都有更統一的標準進行參照，也使哮喘的規范化管理取得了一定的成果，但離目標還是存在很大的差距。2000年ISIS公司在亞太地區進行的哮喘現狀研究（AIRIAP）的調查結果也證實了這一點[3]，在亞太地區采用吸入型糖皮質激素治療哮喘患者的比例9%，而在中國僅6%。而新近完成的一項近年來我國幾個大城市進行的哮喘防治現狀調查結果也不盡如人意[4，5]，基層醫院的防治現狀更是可想而知。2004年以來，依照GINA方案的要求，結合本地的工作實際情況，采取急性治療、健康教育、長期隨訪控制的三步驟方法對哮喘病人進行治療和管理，取得了較好的臨床和社會效果，現報告如下。

資料與方法

收治哮喘患者126例，均符合中華醫學會2003年制定的《支氣管哮喘防治指南》中的哮喘診斷標準[2]。其中男67例，女59例；年齡15～68歲，平均41±12歲。

方法：第1步，由于我院未設哮喘專科門診，因此病例來源多為急性發作患者，首先給予抗炎平喘治療等措施控制病情。對于初治患者要考慮診斷是否明確，必要時給予肺功能+支氣管舒張/激發試驗確診。第2步，對于診斷明確，病情又基本控制的患者，開始進行健康教育，其對象應包括患者及家屬，時間不應少于30分鐘，內容主要包括哮喘基本知識，規范治療后能達到的目標，糾正錯誤觀念，增強控制疾病信心。第3步，有意愿進行規范治療的患者開始規范指導，內容包括疾病評估、藥物選擇、指導用藥方法，教授自我監測方法（記哮喘日記，測PEF值，生活指導等），并進行長期隨訪。經過上述指導，能夠規范應用吸入藥物治療的患者列入治療組48例，其他78例患者由于各種原因不能規范應用吸入藥物治療列入對照組。其中治療組中9例患者拒絕使用峰速儀監測PEF值，但能規范應用吸入藥物被列入治療組。所有患者隨訪時間超過1年。1年后統計患者住院次數，發作次數（指需要在診所或急診治療但未住院）及程度。

統計學處理：采用χ2檢驗。

結 果

治療組與對照組相比，住院治療人次與發作人次均有明顯下降，P值均<0.01。發作嚴重程度相比，對照組中重度發作患者與治療組相比也有明顯減少，見表1。

討 論

2006年GINA方案提出完全控制哮喘的標準：①白天無癥狀（或每周癥狀≤2次）；②日常活動不受限制，包括運動不受限制；③沒有夜間哮喘和因哮喘發作而憋醒；④平時不需要使用緩解癥狀的藥物（或每周用藥次數≤2次）；⑤肺功能指標正常或接近正常；⑥無哮喘急性加重。我國《支氣管哮喘防治指南》制定成功的哮喘管理目標是根據GINA2006基礎上確立的。根據一項全球多中心臨床研究（GOAL）發現[6]，按照指南進行分級和維持治療，在1年的研究期間，近80%的哮喘患者可以達到完全控制。實踐證明，如果切實執行GINA和我國《支氣管哮喘防治指南》完全可以有效地控制哮喘，達到GINA提出的治療目標。然而，我國的支氣管哮喘規范化管理現狀離目標還有很大差距。我們在多年的醫療實踐中體會到，實現成功的哮喘管理目標首先作為呼吸科醫師必需對GINA和《支氣管哮喘防治指南》有充分的理解和認識，并能根據當地實際情況實施規范化管理。GINA也認為，醫生不僅要擁有哮喘的“治療指南”，而且應根據當地情況，使用并調整“指南”。另外，讓患者了解GINA中的相關內容，加強醫患溝通，進行廣泛的哮喘防治知識宣傳也是非常重要的。

在進行本項研究過程中。我們認為3個步驟中第1步急性治療是相對容易達到的，期間我們首先要考慮診斷是否明確，對于可疑患者予胸部X線片或CT等檢查以排除其他需要與哮喘相鑒別的疾病，同時予肺功能+支氣管舒張/激發試驗確診，對于部分患者可予過敏源檢測，為以后的生活指導提供依據。第2步健康教育是最關鍵也是承上啟下的一步，我們開始曾以為健康教育應該能讓絕大多數患者接受，但是經過一段時間我們體會到，有相當一部分患者不接受。原因可能是多方面的，目前社會上各種所謂治療哮喘的方法比較混亂，媒體對GINA和我國《支氣管哮喘防治指南》的宣傳較少，許多患者對自己的嚴重程度往往低估，規范控制哮喘的各種吸入藥物價格在開始時相對較高。對一些開始不接受的患者，我們在其每次急性加重或住院時反復進行健康教育，告知長期規范治療后由于減少了看急診和住院的次數會減少長期的醫療支出。因此，義務人員要具備耐心細致的工作熱情，與患者建立伙伴式的良好和諧的醫患關系。北京大學人民醫院呼吸科采用三位一體支氣管哮喘教育管理模式對哮喘患者進行干預，取得了良好的臨床和社會效果[7]，獲得2009年中華預防醫學會科學技術獎三等獎，并被衛生部確定為面向農村和城市社區推廣適宜技術十年百項計劃。筆者曾在北京大學人民醫院呼吸科進修學習，對三位一體支氣管哮喘教育管理模式有切身體會，并從中積累了最有效的支氣管哮喘規范化管理經驗。第3步長期隨訪控制其內容較多，需要長期堅持，是最難達到的。我們接觸到的許多基層患者曾應用過各種方法，其中相當一部分長期或頻繁使用口服或靜脈應用激素治療，存在激素依賴情況，還有部分患者因長期患病，經濟上比較拮據，常因為病情好轉自行停藥，陷入控制，停藥，復發，再控制的惡性循環中。同時，我們還發現一些已經進行吸入藥物治療的患者用藥方法不規范，這也是病情控制不好的重要原因之一。協和醫院崔姝梅等曾對沒有經過醫生規范指導的189例哮喘患者吸入激素方法進行調查[8]，結果顯示只有15%使用方法完全正確。我們也發現，即使經過醫生規范指導，仍有部分患者不能正確掌握吸入方法，并且與患者的年齡、職業、文化程度、性格等因素相關。還有部分患者控制效果差是由于常自己調整用藥劑量而不及時復診造成的。

參考文獻

1 GINA Pocket 2006.Guidelines：Global initiative for asthma，December 2006.http：//www.ginasthma.org/Guidelineitem.asp？？l1=2l2=1intId=60.

2 中華醫學會呼吸病分會哮喘學組.支氣管哮喘防治指南（支氣管哮喘的定義、診斷、治療及教育和管理方案）.中華結核和呼吸雜志，2003，26（11）：132-138.

3 Rabe KF，Vermeire PA，Soriano JB，et al.Clinical management of asthma in 1999：the Asthnm InsiShts and Reality in Europe（AIRE） study.ERJ，2000，16：802-807.

4 林江濤，何權瀛，姚婉貞，等.北京市城區哮喘患者的控制現狀及疾病認知程度的調查[J].中華哮喘雜志（電子版），2007，1（1）：21-24.

5 湯葳，萬歡英，黃紹光，等.上海地區2004年度哮喘患者問卷調查報告[J].臨床內科雜志，2006，23（2）：110-112.

6 Bateman ED，Boushey HA，Bousquet J，et al.Can guidelinedefined asthma control be achieved？ The Gaining Optimal Asthma Control Study.Am J Respir Crit Care Med，2004，170：836-844.

7 母雙，何權瀛，余兵，等.三位一體支氣管哮喘教育管理模式對病情控制水平和生命質量的影響[J].中華結核和呼吸雜志，2006，29（11）：731-734.

8 崔姝梅，徐作軍.189例支氣管哮喘患者吸入糖皮質激素使用方法的狀況調查[J].中華結核和呼吸雜志，2004，27（6）：418-419.