急性腦外傷患者意識障礙的評估及護理

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.21.76

關鍵詞 急性腦外傷 意識狀態 監護

急性腦外傷患者入住重癥監護室后，對其意識障礙程度的評估十分重要。尤其是昏迷者，常常難以準確判斷意識障礙變化的程度[1]。為此，結合我們多年經驗，將意識障礙進行分類并制定了客觀的評估指標，及時準確評估急性腦外傷患者的意識狀態，為搶救患者生命及預后恢復提供客觀、科學的診療方案極為重要，也為監護患者生命指征、制定護理計劃提供了可靠有效的護理指標。報告如下。

對意識障礙的評估

意識障礙程度可隨病情加重由淺入深，也可隨病情好轉由深變淺。

評估方法：①詢問病史，了解發病經過及癥狀特征。②語言刺激，低或高聲呼喚其姓名，觀察是否覺醒、程度、時間。③定向力，如地點，上下等，昨天、今天等，觀察其判斷程度。④計算力，計算一些數字測試回答準確性。⑤痛覺實驗，如針刺皮膚，壓迫眶上切跡處，擠壓其肢體等疼痛刺激，觀其反應。⑥神經反射包括生理淺深反射和病理反射等。⑦其它，如檢查瞳孔大小對光反射及體征等。

意識障礙評估指標，見表1。

護理方法

患者入住重癥監護室后，護士不能坐等醫囑，立即爭取家人提供病史，邊問邊檢查，確定意識障礙程度，協助醫師制定合理的救治方案，設計有效的護理措施。

語言刺激和有無自主運動是區別患者是否進入昏迷狀態的重要指標。輕聲或高聲講話呼喚，患者有反應或有自主運動，說明其處于嗜睡或意識模糊狀態。如對任何語言刺激無反應、無自主運動者，則說明患者處于昏迷狀態[2]。這是評估意識狀態的基本方法。

對病情動態的觀察，做到定人定時間嚴密觀察，詳細做好動態記錄。定時測記體溫、脈搏、呼吸、血壓。根據病情每隔30～60分鐘觀察記錄1次，至病情穩定。定期檢查神經反射，如生理反射包括淺、深反射和病理反射。仔細觀察神志、瞳孔大小、對光反應，有無腦疝，眶上壓痛反應和大小便情況[3]。

腦疝觀察評估標準[4]：①正常瞳孔：患者雙側瞳孔等大等圓，無頭痛、嘔吐、對光反應存在。②腦受壓早期：患側瞳孔輕度縮小，對光反應遲鈍，對側瞳孔正常，并頭痛、嘔吐、血壓升高等。③腦疝形成：患者瞳孔中度擴大，光反應遲鈍或消失，對側瞳孔正常?；颊呙}搏變慢、呼吸變慢且不規則。④腦疝發展：患側瞳孔散大固定，光反應消失，對側瞳孔中度擴大，對光反應遲鈍。⑤腦疝晚期：雙側瞳孔均散大固定，心跳、呼吸微弱或消失。

急性顱腦外傷的護理要點：①劇烈頭痛進行性加重伴惡心及噴射狀嘔吐。提示顱內壓升高，為腦疝的前驅癥狀[5]。②瞳孔變化：傷側瞳孔先縮小，后散大，繼而發展至晚期，可致雙側瞳孔散大，光反應消失。③意識障礙進行性加重，隨時詢問患者或對其進行痛覺刺激，判斷其意識狀態。④肢體狀態，隨時檢查記錄患者肢體肌力及活動情況。如患者對側肢體肌力減弱或癱瘓，或出現大腦強直，均表明病情危重。⑤生命體征變化：發生腦疝時，血壓升高、脈搏慢而洪大，一般40～50次/分，呼吸深慢等特點，一般16次/分以下。⑥呼吸道管理：保持呼吸道通暢，可減輕腦的繼發性損傷和減少呼吸道感染。顱腦外傷患者易發生呼吸功能衰竭，表現呼吸困難，咳嗽及吞咽反射消失。若氣道內分泌物增多，易造成痰液阻塞而窒息，加重腦缺氧而危及生命。因此，應積極采取措施，如霧化吸入，拍背協助排痰。呼吸道阻塞時，應立即行氣管切開術，避免發生并發癥。監護過程中，還應時刻做好心、肺、腦復蘇的準備，以預防意外。⑦體位的護理：顱底骨折耳鼻出血時，患者取頭高（15°～30°）足低位，防止血液顱內積血，禁止耳道堵塞，減少顱內逆行性感染的發生。嘔吐時取頭側位，隨時清理口腔，鼻腔分泌物，防止誤吸而引起窒息。護士定時幫助患者翻身，拍背。重度顱腦外傷昏迷患者，救護時間長，應保持床鋪干燥、平整、透氣，每2小時為患者翻身1次。并按摩受壓部位，以防皮膚壓瘡發生。⑧需緊急手術者于30分鐘內完成術前準備，盡量減少搬動，防止加重顱內出血。⑨防止院內感染，有腦脊液漏著，應避免堵塞，床頭抬高15°～30°，頭轉向腦積液漏一側。用酒精消毒外耳及鼻腔，需鼻飼和吸痰者可在腦脊液漏的對側進行。所有接觸皮膚黏膜、口腔、鼻腔等體腔的醫療器械必須保持無菌狀態，并堅持無菌技術操作。⑩氣管切開的護理。氣管切開機械通氣的患者，為保持呼吸道暢通，預防肺部并發癥，要及時吸痰，每次10～15秒，反復3～5次，直到聽不見痰鳴音為止。每天霧化吸入2～3次。氣管套管處蓋無菌濕紗布并及時更換。 保證有效供氧。缺氧會加重腦的損傷，嚴重時危及生命。及時清除口鼻分泌物。吸痰時頭偏向一側，持續低流量吸氧，掌握鼻導管吸入部位，保持氣道暢通，預防無效吸氧；吸痰前后加大氧流量[6]。 基礎護理，鼻飼者取半臥位，灌注鼻飼液不可太快，以免引起嘔吐與呃逆。插入鼻飼管證實在胃內，抽出少許胃液。顱腦外傷伴頸椎脫位時，要保持頭頸軸一致。翻身時一人抱穩頭部，另一人幫助翻身。以防頸椎過仰或過屈加重頸髓損傷。用硅膠導尿管留置導尿。合理使用保護靜脈。重度顱腦患者輸液時間長，應有計劃的從四肢遠心端至近心端進行靜脈穿刺。靜滴甘露醇時，應密切觀察穿刺部位，有無外滲至皮下、腫脹、壞死等并發癥，最好使用靜脈留置針輸液。 并發癥的護理，預防消化道出血和泌尿系感染。急性腦外傷并發消化道應激性潰瘍出血發病率高[7]，應及早足量給予抑酸劑如洛賽克靜滴。同時行胃腸減，觀察胃管引流液的色澤、數量，評估胃出血的情況。并遵醫囑，胃管內注入去甲腎上腺素冰鹽水。對持續導尿者，做好會陰護理，每2～3小時放尿1次，訓練膀胱功能。另外應合理營養注意飲食衛生。待病情穩定后即轉入普通病房。

參考文獻

1 郭鳳仙.急性腦疝68例臨床救護與護理[J].社區醫學雜志，2010，8（12）：43-44.

2 鄧毅琴.腦梗死的急救與護理[J].全科護理，2011，9（8）：2119.

3 尤黎明，吳碤.內科護理學[M].北京：人民衛生出版社，2008：1.

4 陸菁菁，季楠，趙元立，等.進展型腦出血的影像學和臨床預測[J].中華醫學雜志，2007，87（7）：438-441.

5 康秀盤，李秋玲.重度顱腦外傷的護理體會[J].中華現代臨床護理學，2009，4（1）：26-27.

6 王義容.神經外科重癥監護學[M].杭州：浙江大學出版社，2002：118.

7 陳愛文，李琦，基底節腦出血偏癱132例早期康復護理[J].齊魯護理雜志，2012，18（32）：101-102.