嚴重膿毒血癥麻醉處理不當1例

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.21.21

嚴重膿毒血癥患者進行麻醉手術治療，關鍵是術前需正確認識患者病情，采取恰當的麻醉方式，本例中由于自身術前的疏忽，采用了連續硬膜外麻醉，以至于最終將自身置于被動之中，幸得當即認清患者病情，及時做出正確處理，保證了患者安全與麻醉手術的順利。現將嚴重膿毒血癥麻醉處理1例報告如下。

病歷資料

患者，男，60歲，農民，因轉移性右下腹疼痛不適3+天入院。入院查體：T 38.5℃，P 84次/分，R 20次/分，BP 111/62mmHg，SPO2 94%，體重60kg。急性痛苦病容，右下腹壓痛、反跳痛、肌緊張，腸鳴音2次/分。輔助檢查：血常規示白細胞計數13.81×109/L，中性粒細胞83.11%；腎功示肌酐136.5mmol/L。其余檢查均正常；無特殊病史。入院診斷：①急性闌尾炎；②局限性腹膜炎。擬行闌尾切除術。入院后2小時患者入室：呈嗜睡狀態，BP 96/56mmHg，P 108次/分，R 22次/分，SPO2 88%左右（未予重視自認為患者嗜睡可能為病房注射術前針安定所致，SPO2可能患者疼痛呼吸表淺所致）。

麻醉處理：給予T11～12連續硬膜外麻醉，試探量給予2%鹽酸利多卡因3ml，5分鐘后測出現麻醉平面，手術切口部位有輕度疼痛感覺，給予主劑量2%鹽酸利多卡因8ml。5分鐘后開始皮膚消毒，同時給予氟芬合劑2ml，吸氧3L/分，發現SPO2無明顯改善，仍波動于88%左右，此時BP 88/53mmHg，給予麻黃堿對癥處理好轉。3分鐘后患者BP降至56/38mmHg，給予麻黃堿處理無明顯改變。測平面已至T2，此時才意識到患者術前已處于嚴重膿毒癥狀態，立即給予建立第2組靜脈通道加快補液，多巴胺靜脈維持血壓，地塞米松靜脈注射，加大氧流量等對癥處理。術中發現患者已經闌尾穿孔，手術歷時1小時45分鐘。手術結束測麻醉平面降至T7。術中補液3000ml，晶體2000ml，膠體1 000ml。術畢患者清醒，P 95次/分，R 18次/分，BP 124/79mmHg，SPO2 96%（不吸氧狀態下），安返病房。

討 論

嚴重膿毒血癥是介于膿毒癥與膿毒血癥休克之間連續過程中間的一個狀態[1]，指全身感染伴有器官功能不全、組織灌注不足或低血壓。灌注不足的指標是乳酸酸中毒、少尿或急性意識障礙，低血壓是指收縮壓<90mmHg或從基礎值下降40mmHg以上?；仡櫾摶颊?，入院時生命體征平穩，隨著病情發展，入手術室時已出現意識障礙、呼吸功能不全以及輕度腎功能改變，結合體溫輔助檢查血常規等，實際患者此時已處于嚴重膿毒血癥狀態，但尚未有低血壓表現，所以不綜合分析很容易疏忽，最終麻醉選擇了連續硬膜外麻醉，而給藥方式仍是傳統方法，以至于最終出現較大的循環波動?？偨Y處理此類患者的關鍵還在于第一步，術前需謹慎仔細，對患者情況做出正確評估，指導選擇正確的麻醉方法。原則上應選擇對循環抑制輕又能滿足手術要求的麻醉方法和藥物。椎管內麻醉可減少靜脈回流和降低外周阻力，常因心臟前、后負荷的驟然降低而導致難以糾正的低血壓，因而屬于禁忌。局部浸潤麻醉僅適用于范圍小、表淺或簡短手術。一般均以選用全身麻醉為宜，全麻的優點為適用范圍廣、氣管內插管后可確保呼吸道通暢充分供氧也便于呼吸管理和機械通氣、可應用肌松藥以減少深麻醉對循環的抑制。同時應該改變傳統連續硬膜外麻醉給藥方式，此例患者即便術前認識不足，采取了連續硬膜外麻醉，但如果是小劑量分次推藥的話，患者不至于出現如此大的循環波動，因此小劑量分次推藥對患者更安全。

參考文獻

1 曾因明，鄧小明.危重病醫學[M].北京：人民衛生出版社，2006.