心肌梗死3例搶救體會

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.21.69

心肌梗死是心肌缺血性壞死，為在冠狀動脈病變的基礎上，發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死。臨床上病死率較高，現對3例心肌梗死的患者搶救而言，取得比較好的效果。在搶救過程中認識到，熟悉藥物的作用原理，并注意結合臨床靈活運用，特別是對不典型心肌梗死的診治更為重要，現簡述如下。

病歷資料

例1：患者，男，年齡69歲，患者于晚飯后半小時出現胸痛，伴惡心、嘔吐明顯，嘔吐物為胃內容物，頭部出汗明顯，查體血壓145/95mmHg，既往有高血壓，腦血栓、腦出血病史。急查心電圖，急性下壁，后壁心肌梗死。

例2：患者，男，年齡61歲，患者于白天外出活動時，出現左頸部疼痛，胸悶，患者認為是搬物體所致，未在意，于夜間再次出現上述癥狀，并伴有胸悶，心慌，持續30分鐘后癥狀稍有緩解，但感覺心前區不適，次日來院就診，面色稍蒼白，無胸痛，感覺乏力，左頸部感覺不適，以往沒查過心電圖，急查心電圖，急性下壁，后壁心肌梗死。

例3：患者，女，年齡64歲，患者外出行走時，突然出現心慌、心悸、乏力，立即返家爬樓到四層，即出現劇烈上腹部疼痛，出冷汗，既而出現神志恍惚，不能言語，口唇面色發干，四肢冰涼，測血壓0，既往有廣泛前壁心肌梗死。急查心電圖，急性下壁，右室心肌梗死，完全性房室傳導阻滯。

搶救過程：例1，例2入院后叮囑患者絕對臥床休息，監測ECG，BP，R；解除疼痛應用哌替啶肌注或嗎啡皮下注射；硝酸甘油或硝酸異山梨酯舌下含用及靜滴；大劑量口服阿司匹林；促進心肌代謝藥物；極化液療法；β受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑和血管緊張素轉換酶抑制劑；抗凝等治療例1、例2治療均病情穩定轉入大醫院。例3除入院后叮囑患者絕對臥床休息，監測ECG，BP，R；解除疼痛；硝酸甘油或硝酸異山梨酯舌下含用或靜滴；大劑量口服阿司匹林；促進心肌代謝藥物；抗凝等治療后在休克情況下，應用了1mg嗎啡，緩解了上腹痛，應用升壓藥同時應用于硝酸甘油5mg加入低分子右旋糖酐靜滴，心肌供血改善，疼痛緩解、血壓上升并穩定80/50mmHg。例3在早期即靜滴異丙腎上腺素1mg，滴45分鐘房室傳導阻滯消失，出現交界性逸博心律，給予山莨菪堿10mg靜滴。經過積極治療后例3患者神志恢復，上腹劇痛緩解，血壓上升至85/50mmHg，心電圖檢查：交界性逸博心律，偶發室性早搏，血壓平穩急診送大醫院。隨訪3例均確診為心肌梗死，例2、例3臨床治愈出院，例1死亡。

討 論

心肌梗死合并休克、心律失常時要重視止痛治療。盡快止痛，既減輕心臟前、后負荷，促進冠狀動脈側枝循環的建立，改善冠狀動脈供血，是糾正休克、心律失常的關鍵。例3在休克情況下應用1mg嗎啡，緩解了上腹痛，在應用升壓藥同時大膽應用于硝酸甘油5mg加入低分子右旋糖酐靜滴，使患者的疼痛得到完全緩解，心肌供血改善，血壓上升并穩定80/50mmHg。

心肌梗死合并完全性房室傳導阻滯時，異丙腎上腺素并非絕對禁用。但異丙腎上腺素有增快心率，傳導加速，對冠脈亦有不同程度舒張作用，雖有增加心肌耗氧量的作用，在休克的情況下，盡快糾正了心律失常，有利心肌的供血。例3在早期即靜滴異丙腎上腺素1mg，滴45分鐘房室傳導阻滯消失，出現交界性逸博心律，給予山莨菪堿10mg靜滴，取得較好的臨床表現。

心肌梗死合并室性早搏是否用藥，要根據具體病情做出正確選擇。目前觀點主張在心肌梗死時出現室性早搏，要及時利多卡因靜脈推注或者靜滴以防室性心動過速、室顫的發生。但有完全房室傳導阻滯時要慎用或者不用，因為利多卡因減慢傳導速度，延長有效不應期及相對不應期，只會加重病情。例3患者完全房室傳導阻滯經治療剛剛消失，出現交界性逸博，我們認為不合適應用利多卡因，臨床觀察處理，隨著患者休克的糾正，心肌供血的改善，患者室性早搏消失。

不可忽視對癥治療。患者發病過程反復出現惡心，嘔吐，這是下壁心肌梗死常見的臨床癥狀，這時除了防止嘔吐物堵塞氣道，頭側向一側等護理外，要積極對癥治療，給予滅吐靈肌注。休克情況下注意休克體位上、下肢的抬高，有利休克的糾正。

心肌梗死時注意防止后壁及右室心肌梗死的漏診。心電圖常規導聯僅12導聯、后壁及右室心肌梗死不在其范圍，而下壁心肌梗死常合并后壁心肌梗死，注意加作V7、V8導聯，例2均是下壁合并后壁心肌梗死，合并休克或者出現難以糾正的休克時要加作Rv3、Rv4右室心肌梗死的漏診，例3是出現休克血壓測不到，加作Rv3、Rv4明確了右室梗死的診斷。

不典型心肌梗死臨床表現多樣化。多見于老年人及糖尿病患者，也可見于中年人、牙痛、腹痛、肩痛或者胸悶不適、呼吸不暢，極度疲乏，精神差等。例3表現為左頸部疼痛，例1表現為上腹部不適，臨床上要警惕不典型心肌梗死，有懷疑時及時進行心電圖檢查。

急性心肌梗死的抗凝、溶栓問題。目前主張早期抗凝、溶栓有利于病情的恢復。溶栓出現在灌注心律失常，作為基層醫院是否應用值得探討。例3、例2轉院后未進行溶栓治療，例1患者轉院后不久即進行了溶栓治療，治療后患者一度病情緩解，但溶栓當天突然猝死，死因不明。作為基層醫院及時送往醫院溶栓更為安全。但發生心肌梗死初期口服阿司匹林抗凝治療很有必要。