大腸黑變病60例臨床及內鏡資料分析

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.21.66

大腸黑變?。∕C）是指結腸固有膜內巨噬細胞含有脂褐素樣物質的一種黏膜色素沉著性病變[1]。1852年Billiard首先描述了結腸黏膜的黑色素沉著現象，提出是一種非炎癥性、良性、可逆性病變。1928年Bartlett提出大腸黑變病與蒽醌類瀉藥的關系。蒽醌類瀉藥的致病作用目前已基本達成共識[2]。隨著結腸鏡檢查在臨床的廣泛應用，大腸黑變病的檢出率明顯升高，2008年8月～2013年4月進行結腸鏡檢查1463例，診斷大腸黑變病60例，占同期檢出率的4.1%。為提高國內對這一病變的認識，現將臨床及內鏡資料分析如下。

資料與方法

本組大腸黑變病患者60例，男22例，女38例，年齡18～86歲，平均52歲。其中兩個年齡高峰：18～35歲25例，68～80歲31例，其中癥狀以排便困難伴腹脹為主48例（80%）。大腸癌伴腸道黑變病2例（3.33%）。有腹部手術史伴排便困難8例（13.3%）?；颊唛L期便秘服用瀉藥48例（80%），其中不服用瀉藥無法正常排便5例（8.3%）。偶爾服用瀉藥7例（11.7%），否認服用瀉藥5例（8.3%）。病史4個月～15年，全部患者均行電子結腸鏡檢查，并取活組織送病理檢查。

內鏡下表現：本組60例患者中3例因難以耐受內鏡檢查，送鏡達到橫結腸近肝區終止檢查，其他病例均到達回盲部。內鏡下表現：黏膜呈黑色、褐色或棕色，邊緣和早期病變為黃色或粉紅色，呈虎皮狀、檳榔切面狀或斑片狀，以左半結腸為主的大腸變病16例（27%），同時伴大腸息肉13例（22%）。

結 果

本組60例患者病理結果提示：固有膜內可見大量含有黑色素顆粒的巨嗜細胞浸潤，腸壁其他層次正常，其中伴腸息肉患者病理以增生性、炎癥性息肉多見（9例），3例腺瘤樣息肉。

討 論

大腸黑變病是指結腸固有膜內巨噬細胞含有脂褐素樣物質的一種黏膜色素沉著性病變，也是一種非炎癥性、良性、可逆性的病變。目前公認的主要病因是服用蒽醌類藥物和慢性便秘。服用蒽醌類瀉藥出現大腸黑變病的最短時間4個月。目前多數學者認為大腸黑變病的發病機制是長期服用蒽醌類瀉藥誘導腸上皮細胞凋亡，凋亡小體被巨噬細胞吞噬后轉化為典型的脂褐色或其他色素，這些含有色素的巨噬細胞不斷聚集，最終發展為典型的大腸黑變病。少數患者未服用過蒽醌類瀉藥，推測可能與結腸內糞渣中有害物質刺激有關。大腸黑變病為一種良性病變，消除致病因素可逆轉[3]。本病以老年人和中青年多見，老年男性多與女性，但中青年中則女性顯著多于男性。本病的主要診斷依據為慢性便秘和長期服用蒽醌類瀉藥病史，結合結腸鏡下黏膜色素沉著和組織病理學檢查黏膜固有層有大量含有黑色素顆粒的巨嗜細胞浸潤確診。

本研究通過總結分析我院5年間經電子結腸鏡檢查的1463名患者，發現大腸黑變病60例，占同期檢出率的4.1%，與國內文獻報道檢出率為0.06%～5.9%基本相符。本組60例大腸黑變病患者以女性和老年患者居多，以左半結腸為主的大腸黑變病36例（60%），單純直腸受累的大腸黑變病8例（13%），以全結腸受累的大腸黑變病16例（27%）。提示結腸黑變似乎也有從直腸向近段結腸發展的特點，黑變發生的范圍可能與用藥劑量及便秘病程有關，但還需要進一步更大樣本的研究證實。

大腸黑變病發生與功能性便秘關系密切，正常人每天便次1～2次，出現便秘時，每周排便常小于3次，嚴重者2～4周排便1次，部分患者每天排便多次，但排便時間長達30分鐘以上，糞便硬結如羊糞，數量很少，排便時費力，有時需手法協助排便，常伴排便不暢感，排便后無空虛感或有便意而無糞便排出。本組病例中多數患者有長期便秘病史，少數依賴瀉藥方能排便，與文獻報告相符。在我們的臨床工作中，對此類便秘患者治療方法包括以下幾點：①鼓勵患者晨起多飲水、蔬菜汁、水果汁、或蜂蜜水。②多食富含纖維素的食物如麥膠、水果、蔬菜、玉米等。③適量運動，培養定時排便的良好習慣，鼓勵患者早餐后排便，如不能排出可在晚餐后再次排便，使患者逐漸恢復正常的排便習慣。另外順時針按摩腹部、直腸協調運動鍛煉等也很必要。④在排便習慣的訓練中可結合藥物清潔腸道，例如滲透性瀉藥聚乙二醇4000散劑（10g/次、1～2次/日）、乳果糖（10～15g/次、3次/日），以及微生物菌制劑等，均有助于改善癥狀，促進黏膜色素消退。⑤部分便秘患者常伴有抑郁癥或焦慮癥，可加重便秘，因而可接受心理治療，雖然抗憂郁藥物有引起患者便秘的不良反應，但有些便秘較重患者終日擔心如何排便，精神異常緊張者經心理疏導無效可試用藥物治療。⑥對有直腸括約肌及盆底肌功能紊亂的患者可采用生物反饋治療。對直腸結構異常的患者必要時可手術治療。

大腸黑變病與大腸腫瘤密切相關，資料表明，大腸黑變病中，大腸腺瘤和大腸癌的檢出率均明顯高于同期受檢的非大腸黑變病，可能與瀉藥及致黑變物質損害腸黏膜，上皮細胞凋亡導致大腸黑變病，成為癌變危險因素有關。本組病例中亦有部分患者合并結腸息肉和大腸癌，因此我們建議對確定為大腸黑變病的患者，應定期進行結腸鏡檢查，以便及時發現可能出現的大腸腺瘤和大腸癌。對伴發息肉者應內鏡下息肉切除，以防止息肉癌變。

參考文獻

1 高玉峰，錢家鳴.結腸黑變病致病因素的分析[J].中華消化雜志，2001，21（5）：306-307.

2 朱元民.蒽醌類瀉藥與大腸黑變病[J].中華消化雜志，2004，24（5）：314-315.

3 鄭松柏，項平，徐富星，等.大腸黑變病流行病學、臨床及內窺鏡特征[J].中華消化內鏡雜志，2005，22（2）：115-117.