多排螺旋CT在孤立性肺結(jié)節(jié)診斷中的應(yīng)用價值

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.21.59

摘 要 目的：探討多排螺旋CT在孤立性肺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用價值。方法：收治孤立性肺結(jié)節(jié)患者36例，均經(jīng)多排螺旋CT進行診斷。結(jié)果：孤立性肺結(jié)節(jié)經(jīng)多排螺旋CT掃描及靶掃描征象顯示清楚。本組良性結(jié)節(jié)26例，惡性結(jié)節(jié)10例，經(jīng)術(shù)后病理及臨床證實，診斷準(zhǔn)確率100%。惡性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為毛刺、分葉、血管集束征、胸膜凹陷征等，增強后CT掃描結(jié)節(jié)表現(xiàn)為明顯不均勻強化。良性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為粗長毛刺、淺分葉、鈣化，增強后CT掃描結(jié)節(jié)表現(xiàn)為周邊強化。結(jié)論：孤立性肺結(jié)節(jié)在多排螺旋CT上可以表現(xiàn)多樣，較準(zhǔn)確的被診斷。

關(guān)鍵詞 孤立性肺結(jié)節(jié) MDCT

Abstract Objective：To study the value of multidetector CT in solitary pulmonary nodule.Methods：36 patients with solitary pulmonary nodules from August 2009 to May 2013 in my hospital were analyzed retrospectively.They all underwent MDCT and were diagnosed.Results：MDCT scan and targeted scan show clear symptoms of solitary pulmonary nodules.26 cases were benign，10 cases malignant.The accuracy was 100%，which was confirmed pathologically and clinically.Malignant nodules showed lobulated，spicula and vascular convergence sign，pleural indentation，etc.Enhanced CT scan showed heterogeneous enhancement.Benign nodules showed thick long spikes，shallow lobes and calcification.Enhanced CT scan showed nodular peripheral enhancement.Conclusions：Solitary pulmonary nodule can be manifested diversely in MDCT and diagnosed precisely.

Key words solitary pulmonary nodule；MDCT

孤立性肺結(jié)節(jié)是肺部常見病、多發(fā)病，在影像學(xué)檢查中表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性征象[1]，常常造成漏診和誤診，本研究主要回顧性分析我院證實的36例孤立性肺結(jié)節(jié)患者的CT資料，以期對臨床診斷帶來幫助。

資料與方法

2009年8月～2013年5月收治孤立性肺結(jié)節(jié)患者36例，全部病例經(jīng)手術(shù)切除或CT引導(dǎo)肺穿刺，抗炎治療或臨床隨訪觀察等途徑證實，其中男27例，女9例，年齡25～71歲；肺癌12例，炎性結(jié)節(jié)12例，結(jié)核瘤8例，錯構(gòu)瘤4例；肺結(jié)節(jié)直徑0.5～2.9cm。

CT檢查方法：采用GE Brightspeed多層螺旋CT掃描儀，所有患者均進行多層螺旋CT掃描，造影劑為碘海醇。患者在掃描前進行屏氣訓(xùn)練，首先進行全肺掃描，從肺尖掃描到膈肌頂端，層厚10mm；初步定位結(jié)節(jié)后，以結(jié)節(jié)為中心進行2.5mm層距掃描，同時，為精確反映結(jié)節(jié)邊緣及內(nèi)部結(jié)構(gòu)，經(jīng)靜脈注入造影劑碘海醇100ml對結(jié)節(jié)作薄層重建。增強掃描延遲時間20～25秒。使用薄層重建方法進行原始數(shù)據(jù)重建，包括多平面重組、小視野靶重建、最大密度投影等。觀察孤立性肺結(jié)節(jié)的位置、大小、邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。

結(jié) 果

孤立性肺結(jié)節(jié)經(jīng)多排螺旋CT掃描及靶掃描征象顯示清楚。本組良性結(jié)節(jié)26例，惡性結(jié)節(jié)10例（原發(fā)性肺癌），經(jīng)術(shù)后病理及臨床證實，診斷準(zhǔn)確率100%。

惡性結(jié)節(jié)CT征象：10例肺癌中顯示有深分葉9例，毛刺征8例，棘狀突起及胸膜凹陷征各6例，血管集束征8例，支氣管充氣征8例，空泡征3例，鈣化1例，增強后CT掃描7例結(jié)節(jié)表現(xiàn)為明顯不均勻強化，內(nèi)部有壞死灶，鄰近胸膜局限性增厚。見圖1～3。

良性結(jié)節(jié)CT征象：①炎性結(jié)節(jié)15例，粗長毛刺5例，深分葉1例，淺分葉有3例，支氣管充氣征5例，胸膜凹陷征4例，小空泡、暈征、棘狀突起各1例，增強后行6例CT掃描，顯示強化并不明顯，表現(xiàn)為周邊強化；見圖4～7。②結(jié)核瘤7例，顯示有鈣化3例，粗長毛刺2例，淺分葉1例，CT暈征2例，胸膜凹陷征2例；③錯構(gòu)瘤4例，顯示有鈣化2例，含脂肪成分3例，淺分葉1例，小棘狀突起1例。

良惡性結(jié)節(jié)主要征象比較，見表1。

良惡性結(jié)節(jié)的CT值比較：經(jīng)比較，良惡性結(jié)節(jié)平掃CT值無明顯差異（P>0.05），而增強峰值和凈增強值比較，惡性結(jié)節(jié)均高于良性結(jié)節(jié)（P<0.01），見表2。

討 論

孤立性肺結(jié)節(jié)是臨床上的多發(fā)病和常見病，惡性概率越高，并且結(jié)核病在世界范圍內(nèi)的卷土重來，因而在臨床診斷中需要高度重視，以免漏診和誤診。由于CT檢查是橫斷面成像，周圍結(jié)構(gòu)的重疊完全被消除了，平片和體層片不易發(fā)現(xiàn)的隱蔽部位的病灶能夠被檢出，如：肺尖部、后肋膈角、心后區(qū)及脊柱旁溝的病灶。普通CT雖然能比較滿意顯示段以上的大支氣管，但由于其掃描速度低和層厚大的原因，不能夠清楚顯示亞段以下支氣管，而多排螺旋CT則不受此限制，憑借低噪聲比、高分辨率、高清晰度、圖像質(zhì)量穩(wěn)定的突出優(yōu)點，大范圍的薄層掃描能夠快速完成，可以排除漏層和容積效應(yīng)的影響，縱軸的分辨率被大幅度的提高，肺癌與肺支氣管的關(guān)系，以及肺小結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)和邊緣情況可以清晰地顯示，它對肺內(nèi)結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)能力幾乎100%。

產(chǎn)生肺部孤立性結(jié)節(jié)的疾病很多，主要是周圍型小肺癌、結(jié)核瘤、良性腫瘤、球形肺炎、機化性肺炎、炎性腫瘤、霉菌感染等。因此，必須對其進行仔細(xì)的辨別。病灶邊緣，分葉緣和棘狀緣是腫瘤向周圍肺組織壓迫增殖性進展進度不均衡和大小不同的癌胞巢充填肺泡型發(fā)育的表達(dá)，提示增殖性病變，是良惡性腫瘤的鑒別點，毛刺和分葉同時出現(xiàn)絕大多數(shù)為惡性腫瘤，深分葉和短細(xì)毛刺及鋸齒征（結(jié)節(jié)邊緣的小棘狀或小三角形突起呈鋸齒狀）多見于惡性。短細(xì)毛刺表現(xiàn)為放射狀無分支的短、細(xì)線條自結(jié)節(jié)邊緣伸入周圍肺組織，呈長短不一的光芒樣，常見于惡性腫瘤，良性結(jié)節(jié)的毛刺表現(xiàn)為粗長[2]。病灶密度。鈣化、中心性鈣化多為結(jié)核系良性病變，邊緣鈣化不能區(qū)分良惡性，而爆米花樣鈣化則為錯構(gòu)瘤，脂肪密度影多見于錯構(gòu)瘤。空洞呈裂隙狀或新月形者多見于結(jié)核，不規(guī)則空洞肺癌多見。空泡征為小泡狀空氣樣，低密度影，大小不一，小者直徑1.0mm，大者數(shù)毫米，但不超過5mm（大于5mm者稱為空洞）。其邊緣光滑，多見于細(xì)支氣管肺泡癌和腺癌，但以細(xì)支氣管肺泡癌出現(xiàn)率最高。肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)越大，惡性概率越高。病灶內(nèi)或局部支氣管改變在病變的良惡性診斷有很重要的價值。李惠民等認(rèn)為[3]：良性病變內(nèi)支氣管結(jié)構(gòu)完整、沒有破壞，其內(nèi)壁光滑，因而管腔多為正常形態(tài)。惡性病變中的支氣管一方面受到侵犯，導(dǎo)致管腔狹窄、截斷、內(nèi)壁不光、管壁增厚僵硬等；另一方面，支氣管擴張、積液惡性多見于良性，至于支氣管的外壓性改變則無定性意義，但是，炎性病變特別是良性的炎性假瘤也可見空氣支氣管征。因此，該征象雖有一定特征性，但不是肺癌的特異表現(xiàn)[4]，本研究中惡性結(jié)節(jié)的支氣管充氣征表現(xiàn)多于良性結(jié)節(jié)，并且在良性結(jié)節(jié)的有支氣管充氣征的5例患者中均為炎性結(jié)節(jié)患者。胸膜凹陷征：典型胸膜凹陷征表現(xiàn)為瘤灶與鄰近胸壁間的三角形影或喇叭口樣陰影，其尖端與線狀影相切；不典型者可僅表現(xiàn)為線狀影，水平裂和斜裂處可表現(xiàn)為曲線影。用動態(tài)增強掃描可觀察病變內(nèi)血供情況，對肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)定性價值較高。對CT表現(xiàn)為血管集束征的肺癌標(biāo)本的研究發(fā)現(xiàn)，有粗大的動脈和靜脈出入腫瘤內(nèi)或向腫瘤邊緣集中。肺癌供血動脈的血流量明顯增加、血管管徑明顯增粗，以滿足腫瘤細(xì)胞增生所需要的大量營養(yǎng)物質(zhì)；同時由于腫瘤本身的侵襲性和血管增生因子的釋放，出現(xiàn)供血動脈末梢增生及連續(xù)性中斷。血管集束征是指肺內(nèi)血管結(jié)構(gòu)因受牽拉、侵犯向著結(jié)節(jié)方向聚攏。其典型表現(xiàn)為一支或者幾支肺內(nèi)血管穿過腫瘤，肺內(nèi)血管因病灶牽拉，向著孤立性肺結(jié)節(jié)方向移動，肺內(nèi)有數(shù)個血管達(dá)到腫瘤邊緣，當(dāng)出現(xiàn)支氣管在孤立肺結(jié)節(jié)邊緣截斷或不規(guī)則狹窄、血管分支通入病變內(nèi)等征象支持惡性腫瘤的診斷。肖湘生等研究證實[6]，肺癌供血動脈進入腫瘤并形成腫瘤血管，且供血動脈的基本形態(tài)學(xué)改變?yōu)閿U大、增多，這是微小肺癌出現(xiàn)血管征的病理基礎(chǔ)。本研究顯示，惡性結(jié)節(jié)在毛刺、深分葉、血管集束征、胸膜凹陷征、支氣管充氣征等方面明顯多于良性結(jié)節(jié)。另外，如果需要行CT增強一般需作動態(tài)增強掃描。增強后動態(tài)掃描有3種情況：明顯強化（均勻或不均勻）；掃描時間延長，仍未強化（差值≤10Hu）；開始輕微強化，呈逐漸上升趨勢。結(jié)核球、炎性假瘤等良性病變一般強化并不明顯，更多的表現(xiàn)為周邊強化。而惡性病變，由于腫瘤新生的血管很豐富，往往明顯強化。同時，由于腫瘤的壞死等原因，也可表現(xiàn)為明顯不均勻強化。良性病灶的凈增值20HU以下，惡性結(jié)節(jié)的凈增值20～60HU[7]。本研究顯示，良惡性結(jié)節(jié)平掃CT值無明顯差異（P>0.05），而增強峰值和凈增強值比較，惡性結(jié)節(jié)均高于良性結(jié)節(jié)（P<0.01）。

總之，孤立性肺結(jié)節(jié)的邊緣形態(tài)及其內(nèi)部結(jié)構(gòu)的CT征象如毛刺、分葉征、支氣管征、血管集束征及強化形式等具有較高的診斷價值，通過CT平掃及增強掃描，可以對肺內(nèi)孤立性肺結(jié)節(jié)的良惡性進行一定的評價。當(dāng)然，在診斷肺部結(jié)節(jié)病灶時，更要注意結(jié)合臨床資料，對診斷有困難者，建議CT引導(dǎo)下穿刺活檢進一步檢查確診或定期復(fù)查。

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