社區老年人高血壓的特點及用藥體會

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.21.29

在社區健康查體和巡回醫療中，對老年人的高血壓狀況進行觀察分析，總結如下。

病情特點

發病率普遍提高：隨著年齡增長，患高血壓的幾率增加。根據1999年WHO/ZSH高血壓防治指南：年齡≥60歲，血壓持續或3次以上非同日坐位收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，可定義為老年高血壓。我們進行不完全統計，在>60歲的人群中50%患有高血壓，在>80歲的人群中，高血壓的患病率>90%。

收縮壓增高為主：在高血壓人群中，60%的收縮壓增高，其中，過半數者至70歲達高峰，以后可漸降低。與舒張壓相比，收縮壓與心腦腎等靶器官損害的關系更為密切，且是更為重要的獨立預測因素。

脈壓增大：老年人收縮壓水平隨年齡增長而升高，而舒張壓則漸趨于降低，導致脈壓增大。脈壓增大是老年高血壓的重要特點。

容易發生體位性低血壓：由于老年人自主神經系統調節功能減退，尤其當高血壓伴有糖尿病，低血容量，或應用利尿劑、擴血管藥物及精神類藥物時更易發生體位性低血壓。因此，在老年人高血壓的診斷與療效監測過程中，需要注意測量立位血壓。

血壓波動大：老年人壓力感受器敏感性降低，而動脈壁僵硬度增加，血管順應性降低，使血壓更易隨著情緒、季節、體位、動度的變化而出現明顯的波動，部分高齡老年人甚至可發生餐后低血壓。

晝夜節律異常：老年高血壓患者常伴有血壓節律異常，即夜間血壓下降幅度小，甚至不降反較白天升高，這種晝夜節律異常的情況占老年高血壓的60%～70%，且與靶器官的受損程度極為相關。

隱匿發病：部分老年人起病緩慢，可無癥狀或癥狀輕微，是感覺上的適應所致。只在體檢或診療別的疾病時才發現，易致漏診、漏治。因此，對老年人定期多次測血壓是有必要的，對疑似患者應做動態血壓監測。

往往伴有動脈硬化性疾病如冠心病、腦血管疾病、缺血性腎病及血脂異常、糖尿病等。以上疾病由于相互影響，往往預后不佳。

用藥體會

對于確診的老年高血壓，輕者應首選非藥物治療，包括三低飲食、戒煙限酒、增加運動、控制體重、合理休息等。較重者應合理使用降壓藥物。針對老年人的生理和高血壓特點，應遵行安全、有效、長期及個體化用藥、階梯用藥、合并用藥的原則，既保持療效又減輕藥物不良反應的發生。

對于老年高血壓，我們主張>150/90mmHg者必須用藥治療；>140/90mmHg者，可先用非藥物療法，如果效果不好，再適當藥物治療。開始時應逐漸地加用或換用藥物，有時需要聯用2～3種藥物，待血壓穩定一個時期后，再逐步減停藥物。一般1期高血壓患者可將血壓降至正常水平，對2、3期高血壓患者，應緩慢降壓，降至略高于正常水平為準，以保證靶器官的血流灌注量。我們將<140/90mmHg作為血壓控制目標。

另外，在治療過程中還應注意因體位性低血壓或過度降壓給患者帶來的傷害。應提倡家庭自測血壓并記錄，以利于療效的評估。

常用以下5類降壓藥物：①利尿劑：常用噻嗪類，作用溫和、持久、低毒。可減少心血管疾病的發生并降低病死率，適用于無并發癥的高血壓，或是合并心衰、水腫的老年患者。②鈣拮抗劑：作用明顯、溫和、不良反應少。對代謝無不良影響，適合伴有糖尿病的患者；不受高鹽飲食影響，適用于鹽敏感性高血壓。可以有效抗心肌缺血及心絞痛，降低腦卒中的發生。常用長效的二氫吡啶類如尼莫地平、非洛地平、氨氯地平等。③血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，兩者作用近似，適用于伴有冠心病、腦血管疾病、左心功能不全、糖尿病、慢性腎臟疾病的患者。后者還適用于不能耐受因前者導致咳嗽等不良反應的患者。前者包括卡托普利、依那普利等，后者包括氯沙坦、纈沙坦等。④β受體阻滯劑：通過抑制心肌收縮力，降低外周血管阻力而降壓，是預防心肌梗死、心源性猝死的首選藥。應注意禁忌證，如：病竇綜合征、房室傳導阻滯、支氣管哮喘、心衰、胰島素依賴型糖尿病等，此類藥物包括普奈洛爾、美托洛爾、阿替洛爾等。