乙狀結腸、上段直腸病灶切除一期吻合手術分析

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.21.26

關鍵詞 乙狀結腸 上段直腸病灶切除 灌洗結腸 一期腸吻合 術后擴肛

本文關于乙狀結腸、上段直腸病灶，系指腫瘤、乙狀結腸扭轉壞死而言。前者是以急性腸梗阻發(fā)病入院，與后者一樣，均需采取急診剖腹探查術，明確診斷后，作病灶腸段切除。術中灌洗結腸、作一期腸吻合、術后配合擴肛等治療，療效滿意，現(xiàn)分析如下。

資料與方法

2002-2012年收治乙狀結腸、上段直腸病灶急診切除、一期腸吻合患者18例，男11例，女7例，年齡56～88歲。其中1例乙狀結腸扭轉壞死、1例乙狀結腸癌慢性腸壁破潰溢液，致小腸廣泛黏連引起的黏連性腸梗阻伴腸壞死、1例盆位闌尾膿腫，經(jīng)術中發(fā)現(xiàn)存在乙狀結腸腫瘤、其余的均是乙狀結腸及上段直腸腫瘤所致的急性腸梗阻病例。而部分晚期癌腫存在廣泛轉移，或全身情況很差的病例，采取姑息性腫瘤切除（或曠置），作近端造口，遠端封閉手術，則不在本文分析的范圍內，也未統(tǒng)計在本組病例中。

手術方法：18例患者均行急診剖腹探查術，術中明確診斷，按照治療原則對病因作相應的手術處理。對存在乙狀結腸及直腸上段腫瘤病灶的病例，采取腫瘤病灶切除術，切除腫瘤病灶的腸段范圍是，上段距瘤緣5～10cm處，下段距瘤緣2cm以上。切除病灶腸段后，將近斷端的腸管由切口處提出腹腔外，用滅菌手術薄膜（剪缺口）圍貼管周及貼封手術切口，以防灌洗結腸時污染。在用薄膜貼封切口措施前，預先在盲腸壁上切開0.7cm的口子或選擇切除闌尾最好，然后將經(jīng)環(huán)氧乙烷滅菌的軟聚乙烯A型一次性吸引管的連接導管的一端從盲腸壁口子或闌尾根部孔洞置入盲腸腔內并縫合固定，另一端外接輸液瓶。為了避免灌洗結腸時可能出現(xiàn)的沖洗液向小腸方向返流，應當用腸鉗夾閉回腸末端。此時，灌洗結腸的條件已具備，開始由輸液瓶輸注加溫的生理鹽水灌洗全結腸，直至腹腔外結腸斷口流出液清澈為止，接著再由輸液瓶加入甲硝唑注射液1000ml沖洗抗菌，沖洗結束后，揭去切口薄膜，運用手法由近向遠適度擠壓結腸，協(xié)助排凈腸管內殘留的積液，到此，全結腸的灌洗處理完畢。按照手術原則吻合切除病灶的腸段，確保其無張力與血供良好，因腫瘤送檢結果多為惡性，一并清掃周圍淋巴結。常規(guī)左下腹戳孔置管引流；術后用手指擴肛，1～2次/日，每次15～20分鐘，逐漸達到肛門括約肌可容3～4指的松弛程度；一般術后5～7天拔除腹引管；術后7例患者接受化療。

結 果

本組18例患者均治愈出院，住院時間9～14天。經(jīng)術后3個月～5年隨訪，有4例70歲以上的患者在術后6個月～5年因其它疾病死亡，有2例65歲以上的患者在術后4個月～1年內癌腫復發(fā)擴散結腸再梗阻，再次行癌腫曠置，近端結腸造口，遠端封閉手術。大多數(shù)患者術后早期有不同程度的每天排大便次數(shù)增多，數(shù)月后逐漸恢復正常排便，無明顯不適，生活質量滿意。

討 論

左半結腸、直腸病灶急診手術，以腫瘤所致的急性腸梗阻多見。本組18例中有15例。左側結腸癌并發(fā)急性腸梗阻時，一般應在梗阻部位的近側作橫結腸造口，在腸道充分準備的條件下，再二期手術行根治性切除[1]。采取一次性的根治切除、術中灌洗全結腸、一期腸吻合、術后配合擴肛治療，18例患者無1例發(fā)生吻合口瘺，手術效果良好，避免了二期手術帶來的痛苦與過多的花費，值得推廣應用。

由于本組病例多屬高齡患者，身體機能活動不同程度降低，部分病員常年體弱多病，給術中術后治療帶來較多的困難和風險。筆者認為應注意以下幾點，即可降低風險，確保手術的安全和效果：①麻醉應選擇氣管插管全麻，手術應精細操作，仔細止血，手術操作時間不宜過長，一般控制在2小時左右。原則上是手術時間越短，手術風險相對越低。但也反對一概追求手術速度，不顧手術質量的傾向。②術中灌洗全結腸時宜選擇較粗的沖洗管，保證快速有效地將全結腸的糞便沖洗干凈，灌洗液的溫度以接近正常體溫為佳，這樣一來對腸管的不良刺激可降至最小，利于術后腸功能的恢復。③術后常規(guī)腹腔引流，好處是能夠排除部分積液，減少感染和吻合口瘺機會，并且有助于早期發(fā)現(xiàn)吻合口瘺。一旦出現(xiàn)吻合口瘺，部分患者還可以通過導管引流達到自愈，減少了再手術的可能性[2]。但此時腹腔引流管的放置時間會延長。④綜合治療措施中，糾正貧血、低蛋白血癥、營養(yǎng)支持、維護器官功能正常尤為重要；合理選用抗生素、保持水電解質平衡亦是治療成功的關鍵；術后配合擴肛，有利于降低吻合腸段管腔內的張力，在無張力條件下，吻合口愈合更有保障。

參考文獻

1 吳在德，吳肇漢.外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：491.

2 朱維銘.腹部手術引流的正確置放和引流物判斷[J].中國實用外科雜志，2011，31（1）：67.