CT導向下膠原酶溶解術治療腰椎間盤突出癥臨床療效觀察

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.21.25

摘 要 目的：研究經皮穿刺注射膠原酶治療腰椎間盤突出癥的臨床價值。方法：對486例腰椎間盤突出癥患者行經皮穿刺膠原酶溶解術。結果：486例腰椎間盤突出癥患者行膠原酶溶盤術均成功，隨訪2個月～1年，優良率88.5%，所有病例均無并發癥發生，未發生膠原酶過敏反應。結論：膠原酶溶解術治療腰椎間盤突出癥安全有效。

關鍵詞 腰椎間盤 突出癥 膠原酶 溶解術 隨訪研究 臨床療效

2009年3月-2013年5月采用膠原酶注射治療腰椎間盤突出癥患者486例，結果報告如下。

資料與方法

2009年3月-2013年5月收治腰椎間盤突出癥患者486例，男370例，女116例；年齡24～83歲，平均53歲；病程15天～30年。主要臨床癥狀：腰部疼痛34例，下肢疼痛（單側或雙側）68例，下肢麻木（單側或雙側）28例，下肢疼痛伴麻木（單側或雙側）15例，腰痛伴下肢放射痛（單側或雙側）176例，腰痛伴下肢放射痛麻木165例。體征：脊柱側彎、活動不同程度受限，相應椎間隙旁壓痛，部分患者相應側梨狀肌出口處壓痛，相應側下肢直腿抬高試驗及加強試驗陽性（20°～50°），肢體麻木者小腿外側皮膚淺感覺減退。所有患者均行腰椎間盤CT檢查，部分患者同時行腰段MRI檢查，大部分患者行骨盆片、骨盆CT或MRI檢查，診斷：腰椎間盤突出癥。其中L4-5椎間盤突出253例，L5～S1椎間盤突出186例，L4～5、L5～S1椎間盤突出44例，L3～4、L4～5椎間盤突出3例，突出物并鈣化33例，突出合并相對椎管狹窄8例，術前均行血常規、PT、APTT，小便常規，肝功能，心電圖等檢查，均未發現嚴重器質性病變。

操作方法：①突出型：患者俯臥于CT檢查床上，腹部墊枕，行薄層CT掃描確定穿刺部位、方向及深度后，消毒、鋪手術巾，采用2%利多卡因5ml作局部麻醉，用22G穿刺針經椎間孔或側隱窩穿刺至突出椎間盤，再行CT掃描確定穿刺針位置準確后，用2%利多卡因2ml、地塞米松5mg及0.9%生理鹽水2ml混合液注入硬膜外腔內，觀察15～20分鐘，無頭昏、頭痛、惡心、嘔吐等不良反應后，再將3ml稀釋的1200u膠原酶溶液緩慢注入椎間盤突出物中或（和）周圍，然后拔針，傷口貼創可貼，回病房后行側、俯臥位6～8小時，后可平臥位，24小時內避免下床。②膨出型：穿刺針尖準確引入病變椎間盤中心或靠近膨出的纖維環內，緩慢注入稀釋的膠原酶溶液0.5～1.5ml，部分病例采用盤內、外聯合注射膠原酶溶液治療，其余與突出型治療方法大體相同。

術后處理：⑴一般處理：患者采用側、俯臥位6～8小時后，再平臥24小時，腰部佩戴腰圍1個月，1個月內應臥床休息，2～3個月可下床適當活動，避免負重及過度彎腰，6個月后可參加正常勞動及工作。⑵藥物治療：術后常規行甘露醇脫水及活血化瘀治療3～5天，疼痛明顯者給予雙氯芬酸鈉栓塞肛，或強痛定肌注，少數患者采用骶管內或硬膜外腔注射鹽水利多卡因混合液鎮痛。⑶功能鍛煉：大多數患者在15～30天左右，臨床癥狀有明顯減輕時，可進行腰背肌鍛煉，即：①仰臥挺腹運動；②“仰臥屈膝運動”和“俯臥伸展運動”；③“直腿抬高運動”；④步行鍛煉，簡單的倒走動作，亦可增加腰椎的穩定性及靈活性，矯正腰椎生理曲度變直或后突，尤其適合中老年人采用。

療效判定標準：采用改良的Macnab標準，①優：癥狀體征消失，能正常工作活動；②良：偶有癥狀，但不影響工作和生活；③可：癥狀體征有好轉，但仍明顯影響工作及生活；④差：無改善。

結 果

本組486例腰椎間盤突出癥患者，術后即疼痛癥狀有緩解，患側抬腿較前增高354例（72.8%），癥狀無明顯緩解58例（12%），疼痛癥狀有加重74例（15.2%）。術后隨訪2個月～1年，優308例，良122例，可50例，差6例。優良率88.5%。

療效較差6例，有4例伴有椎管狹窄，其中有2例已行外科手術治療，有2例再次行膠原酶溶盤術后療效恢復良，有2例行經皮椎間盤切吸術。

所有病例均無并發癥發生，未發生膠原酶過敏反應。

討 論

膠原酶能使突出的椎間盤組織失活，減少或抑制組織分泌致炎物質，減少致炎物質對神經根的刺激，達到緩解臨床癥狀的目的。

適應證的選擇：腰椎間盤突出癥是一種常見病、多發病，嚴格掌握膠原酶溶盤術的適應證是提高療效的重要措施，在本組病例中，療效不明顯者多為多部位多節段突出、中央型且突出物偏大、突出物并鈣化及椎間盤突出伴椎管狹窄的病例療效差。

操作技術的安全性：膠原酶若誤注入蛛網膜下腔可發生截癱甚至死亡等嚴重并發癥，同時準確將膠原酶注入突出物內和表面，是達到最佳治療效果的基礎，故此技術的關鍵在于精確定位，使膠原酶到達突出物中充分接觸而發揮最佳效果，且絕對禁止注入硬膜囊內。操作時應注意：①穿刺前及穿刺中應行CT掃描定位，及時校正進針方向[1]；②穿刺針穿刺時，針尖突破黃韌帶進入硬膜外間隙內有明顯落空感，用注射器推注少量空氣無阻力，回吸有負壓，無腦脊液流出；③針尖到位后應行CT復查確定，并行麻醉藥試驗，即自穿刺針內注入2%利多卡因2ml、地塞米松5mg與0.9%生理鹽水2ml混合液，觀察15～20分鐘，無脊髓麻醉表現，患側疼痛減輕，進一步證明位置的準確性，杜絕嚴重并發癥的發生[2]。另外，膠原酶作用起效慢，麻醉藥及地塞米松能迅速消除神經根水腫而減輕癥狀，二者結合既可迅速緩解臨床癥狀，又有好的遠期效果[3]。④當突出物偏大或中央型突出明顯者，采用突出物內外聯合或盤內外聯合，更能確保溶解的徹底性，保證較好的遠期效果[4]。

療效評價：通過本組486例隨訪觀察，其臨床癥狀及體征的恢復情況，根據改良的Macnab標準，優良率達88.5%，與周義成等采用經皮椎間盤切吸術的療效比較，遠期效果接近，且有24例行CT復查，顯示突出物有不同程度縮小，說明膠原酶可部分溶解椎間盤組織。

參考文獻

1 許國增，崔偉鋒.CT導引注射膠原酶治療腰椎間盤突出癥的臨床研究[J].放射學實踐，2000，15（4）：268-270.

2 周義成，周韻清，王承緣.經皮切割治療頸椎間盤突出癥[J].中華放射學雜志，1992，27（3）：587-589.

3 杜亞輝，龐志宏，張英，等.經皮穿刺注射膠原酶治療腰椎間盤突出癥的臨床研究[J].放射學實踐，2002，17（1）：79.

4 楊運紅，鄭鵬，陳鳳云，等.CT引導下膠原酶注射頸椎間盤溶解術的臨床研究[J].放射學實踐，2006，21（2）：171-172.