頸椎創(chuàng)傷患者手術(shù)的麻醉研究

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.21.24

摘 要 目的：探討頸椎創(chuàng)傷患者的麻醉特點(diǎn)及管理。方法：收治頸椎創(chuàng)傷患者160例，對(duì)麻醉管理進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果：所有患者均安全度過(guò)圍術(shù)期，無(wú)死亡病例。采用手法固定下直視插管92例，可視喉鏡輔助插管36例，清醒下無(wú)線可視導(dǎo)絲引導(dǎo)下氣管插管32例，均插管成功。頸椎創(chuàng)傷患者術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定性較頸椎病手術(shù)患者差，發(fā)生低血壓62例（38.75%），其中使用麻黃堿53例（85.48%）。發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩53例（33.13%），其中使用阿托品50例（94.34%）。全癱瘓者的使用率最高，不全癱患者使用率高于僅有感覺(jué)異常的患者。結(jié)論：頸椎創(chuàng)傷患者頸部需要有效制動(dòng)，循環(huán)穩(wěn)定性差。合理管理頸椎創(chuàng)傷患者的氣道，維持循環(huán)的穩(wěn)定，積極保護(hù)神經(jīng)功能，可以使患者安全度過(guò)圍術(shù)期。

關(guān)鍵詞 骨科 麻醉 研究

頸椎創(chuàng)傷患者常發(fā)生頸椎骨折、脫位等可引起脊髓和神經(jīng)根的壓迫或損傷。而圍術(shù)期恰當(dāng)?shù)穆樽砉芾砜杀Ｗo(hù)神經(jīng)功能，防止繼發(fā)性神經(jīng)損傷，甚至可影響患者的最終結(jié)局。2006年7月-2013年8月收治頸椎創(chuàng)傷患者160例，報(bào)告如下。

資料與方法

160例患者中，男126例，女34例，年齡20～70歲；伴不全癱94例，全癱18例，僅有感覺(jué)異常48例；上頸椎損傷42例，下頸椎損傷118例；行頸前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)121例，頸后路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)37例，前后聯(lián)合入路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)2例。所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)C1～7存在骨折、脫位、脊神經(jīng)壓迫等表現(xiàn)。

麻醉方法與管理：①麻醉前準(zhǔn)備及監(jiān)測(cè)患者，入室前30分鐘肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥鈉100mg。入室后在頸托保護(hù)下轉(zhuǎn)運(yùn)患者至手術(shù)床。常規(guī)檢測(cè)血壓、心電圖，脈搏氧飽和度，根據(jù)情況間斷進(jìn)行血?dú)夥治觥＂诼樽碚T導(dǎo)所有患者均采用靜脈誘導(dǎo)，靜脈注射咪達(dá)唑侖（1～3mg）、芬太尼（2～3μg/kg）、丙泊酚（1～1.5mg/kg）、順式阿曲庫(kù)銨（0.15mg/kg）麻醉誘導(dǎo)。待患者滿足插管條件后行手法固定直視下氣管插管。頸椎前路手術(shù)經(jīng)口插管7.0或7.5加強(qiáng)鋼絲氣管導(dǎo)管。頸椎后路手術(shù)經(jīng)鼻插入6.5或7.0加強(qiáng)鋼絲氣管導(dǎo)管。氣管內(nèi)插管后，行間歇正壓通氣（潮氣量～10ml/kg，頻率10～12次/分，吸呼比1：2）。對(duì)于清醒下經(jīng)鼻無(wú)線可視導(dǎo)絲引導(dǎo)下氣管插管的患者，插管前5分鐘面罩吸氧，環(huán)甲膜穿刺注射2%利多卡因2ml，口咽部使用利多卡因氣霧劑行表面麻醉，插管后，檢查導(dǎo)管位置，靜脈注射誘導(dǎo)劑量的麻醉藥。輔助呼吸至患者進(jìn)入麻醉狀態(tài)后，改行間歇正壓通氣。③麻醉維持及術(shù)中管理術(shù)中持續(xù)吸入七氟烷（1.5%～2%），或持續(xù)輸注丙泊酚4～8mg/（kg·小時(shí)）維持，根據(jù)需要間斷給予芬太尼（0.05μg/kg）等。對(duì)于初次創(chuàng)傷7天內(nèi)的患者（92例），術(shù)中維持較高血壓以保證脊髓的血液灌注。通常以維持平均動(dòng)脈壓不低于90mmHg，其余患者維持正常血壓。血壓較低時(shí)給予擴(kuò)容治療（10ml/kg 4%羥乙基淀粉注射液）或靜脈注射麻黃堿5～10mg。心動(dòng)過(guò)緩時(shí)靜脈注射阿托品0.3～0.5mg。常規(guī)于脊髓減壓前使用甲潑尼龍500mg以減輕脊髓水腫，保護(hù)神經(jīng)功能，同時(shí)靜脈注射法莫替丁20mg預(yù)防消化道反應(yīng)。術(shù)中視出血情況給予輸血治療，維持血紅蛋白含量80g/L以上。

結(jié) 果

所有患者均采用靜脈全麻誘導(dǎo)，全部氣管插管成功。其中采用手法固定下直視插管92例，可視喉鏡輔助下插管36例，清醒下無(wú)線可視導(dǎo)絲引導(dǎo)下氣管插管32例。術(shù)畢有6例高位損傷患者留置氣管導(dǎo)管行機(jī)械輔助通氣，其余患者均清醒拔管后送回病房。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷加重的情況。根據(jù)麻醉記錄單記錄的數(shù)據(jù)，術(shù)中發(fā)生低血壓62例（38.75%），其中使用麻黃堿升高血壓53例（85.48%），發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩53例（33.13%），其中使用阿托品提高心率50例（94.34%）。其中，在感覺(jué)異常，不全癱患者和全癱患者中麻黃堿的使用情況分別是9例（18.75%）、33例（35.87%）、11例（68.75%）；阿托品的使用情況分別為5例（10.42%）、32例（34.78%）、13例（81.25%）。

討 論

氣道管理頸椎創(chuàng)傷的患者常伴有骨折和脫位等，頸椎的活動(dòng)可導(dǎo)致繼發(fā)性損傷，因此，麻醉中常需采取適當(dāng)?shù)拇胧┫拗祁i椎活動(dòng)。通常使用的方法有硬質(zhì)頸托固定法，手法軸向固定等。

循環(huán)管理頸椎損傷可壓迫神經(jīng)，損傷脊髓，可影響支配心血管系統(tǒng)的神經(jīng)功能。主要表現(xiàn)為術(shù)中心率和血壓的波動(dòng)幅度加大以及自我調(diào)節(jié)功能的降低。這在本研究中得到證實(shí)：頸椎創(chuàng)傷患者術(shù)中低血壓和心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率較高。而且，與無(wú)脊髓損傷患者相比，伴有脊髓損傷患者低血壓和心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率明顯升高，損傷嚴(yán)重的患者可能還需要外源性遞質(zhì)以維持正常的心血管功能。

神經(jīng)保護(hù)維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定是頸椎創(chuàng)傷患者：神經(jīng)保護(hù)的基礎(chǔ)。低血壓、貧血、低氧血癥或低血糖任何因素均可能加重神經(jīng)損傷。而頸椎創(chuàng)傷患者由于受到創(chuàng)傷應(yīng)激，脊髓損傷等因素的影響，容易出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂的情況。術(shù)中有必要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)血壓、容量狀況、組織含氧和血糖等，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。對(duì)于初次創(chuàng)傷7天內(nèi)的患者，通常維持血壓與較高水平（平均動(dòng)脈壓≥90mmHg）。而超過(guò)7天的患者則維持正常血壓。

體位變化：患者從推車到手術(shù)床上以及實(shí)施俯臥位手術(shù)時(shí)的體位變化，一方面容易加重頸椎創(chuàng)傷的患者損傷，另一方面體位變動(dòng)易導(dǎo)致循環(huán)不穩(wěn)定，特別是在頸椎創(chuàng)傷患者循環(huán)調(diào)節(jié)功能受損的情況下。所以體位變動(dòng)時(shí)為了制動(dòng)通常使用頸托固定患者，主要采用多人平移的方法轉(zhuǎn)運(yùn)患者。俯臥位手術(shù)時(shí)，做法是將患者于手術(shù)推車床板固定，然后一起翻轉(zhuǎn)患者和床板。為了減輕體位變化引起的低血壓，通常在變換體位前補(bǔ)充血容量。