多孔髓芯減壓支撐植骨并關節囊開窗治療早期股骨頭缺血性壞死的療效觀察

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.21.23

摘 要 目的：探討多孔髓芯減壓支撐植骨并關節囊開窗治療早期股骨頭缺血性壞死的療效。方法：收治股骨頭壞死患者148例（160髖），分為兩組，對照組（80髖）為單純髓芯減壓組；試驗組（80髖）為多孔髓芯減壓支撐植骨并關節囊開窗組，臨床采用Harris評分系統評估，并分期X線MRI檢查。結果：經平均18個月隨訪，兩組末次隨訪時髖關節Harris評分均高于術前，多孔髓芯減壓支撐植骨并關節囊開窗組Harris評分高于單純減壓組（P<0.01）。結論：多孔髓芯減壓支撐植骨并關節囊開窗可有效進行骨內及關節內減壓，改善內環境，減輕疼痛，阻止病情發展或延緩病情發展，該方法簡單有效，花費低，適合早期股骨頭缺血性壞死的患者，優于單純髓芯減壓治療。

關鍵詞 股骨頭缺血性壞死 多孔髓芯減壓 支撐植骨 關節囊開窗

Abstract Objective：To Study the technique of medullary core decompression and implantation supporting bone and the capsular cutting window for the patients with avascular necrosis of femoral head at early stage by evaluate the clinical effect.Methods：Since October 2005 to June 2013，A retrospective study was made on160 hips in 148 patients with avascular necrosis of femoral head at early stage by medullary core decompression and with（80hips） or without （80hips） implantationation supporting bone and the capsular cutting window.The Harri’s hip rating score system and the Results of X-ray and MRI photos was used to evaluate the clinical efficacy of surgery.Results：All the patients were followed up for a mean time of 18months.The average Harris score increased.The Harris score of group with implantationation supporting bone and the capsular cutting window is better than the group without implantationation supporting bone and the capsular cutting window（P<0.01）.Conclusion：It is sure that the effect of decrease the pressure of bone and joint，improve the environment，reduce the pain of hip，prevent illness development or delay the disease development by medullary core decompression and implantation supporting bone and the capsular cutting window.This method can be applied to patients with the avascular necrosis of femoral head at early stage and it is better than the method without implantation supporting bone and the capsular cutting window.

Key words avascular necrosis of femoral head；medullary core decompression；implantationation of supporting bone；the capsular cutting window

股骨頭缺血性壞死是一種難治性疾病，給患者帶來極大的痛苦，如不及時治療絕大多數會發生股骨頭塌陷而行關節置換，手術治療方法較多。2005年10月-2013年3月采用股骨頭多孔髓芯減壓支撐植骨并關節囊開窗治療早期股骨頭缺血性壞死，并對比同期門診不愿手術愿意保守治療的患者，通過對比分析，該手術方法療效顯著，現報告如下。

資料與方法

患者出現關節疼痛20天～2個月，初次發病，未經過手術治療，患者都拍做X線及MRI檢查，隨機分為試驗組和對照組，實驗組74例（80髖），男54例（60髖），女20例（20髖）；年齡26～57歲，平均36歲；病程3個月～1年，80髖受累，左側42例，右側26例，雙髖6例；按照ficat's分期Ⅰ期12髖，ⅡA期42髖，ⅡB期20髖，Ⅲ期6髖；有長期吸煙飲酒史51例，激素服用史20例，不明原因9例。對照組76例（80髖），男60例（64髖），女16例（16髖）；年齡26～57歲，平均37歲；病程3個月～1年，80髖受累，左側46例，右側26例，雙側4例；按照ficat's分期Ⅰ期16髖，ⅡA期42髖，ⅡB期18髖，Ⅲ期4髖；有長期飲酒史65例，激素服用史11例，不明原因4例。

治療方法：硬腰聯合麻醉，使用可透視手術床，術前30分鐘靜滴三代頭孢菌素1次，平臥位，消毒范圍包括同側髂脊，首先取髂脊松質骨，骨刀向內掀起皮質骨，刮匙刮出松質骨，松質骨不沖洗時濕紗布包裹備用，皮質骨原位縫合，髂脊外形不受損，在C臂透視下確認壞死灶，自大粗隆下2cm呈三角形以2cm克氏針向壞死區打3枚克氏針，反復正位、蛙式位透視確認位置良好，以直徑4mm空心鉆擴髓，并用頸椎刻度刮匙盡可能刮除死骨，擴髓后用1：50肝素鈉鹽水借長穿刺針頭向孔內反復沖洗，松質骨向孔內植骨，植骨深度約3cm。從股骨頸前方切除約1.5cm×1.5cm關節囊，刮出肥厚滑膜，及炎性滑膜組織，沖洗關節腔，注入玻璃酸鈉。術后應用抗生素1天，應用低分子肝素鈉，術后應用骨肽或鹿瓜多肽靜滴，早期借拐下床活動，應用拐杖2～6個月，雙側患者臥床6周后借雙拐下地行走，后期配合活血化瘀補腎壯陽中藥口服。

療效觀察：髖關節疼痛功能臨床用Harris評分：HHS≥90分優，75～90分良，60～74.9分中，≤60分差，并定期復查X線或核磁共振檢查，以對比分析療效，隨訪采用門診復查，電話調查形式。術后定期檢查壞死區縮小及新骨生長情況，X線形態學變化改善及MRI股骨頭壞死體積變小，視為聯合治療有效，應用SPSS19.0統計軟件分析，采用配對t檢驗。

結 果

手術患者無1例發生感染，無股骨頸骨折脫位發生，兩組都得到隨訪。

患髖疼痛緩解：患髖術后3天即有不同程度的減輕，不同分期患者術后6個月后，患髖疼痛明顯改善，隨時間延長各期患者疼痛均有明顯緩解（P<0.01），術后經隨訪12個月～3年，平均18個月，術前兩組髖關節Harris評分比較差異無統計學意義（P>0.05），1年后隨訪對照組87.65±5.00，試驗組76.28±7.13，與對照組比較差異均有統計學意義（P=0.009<0.01）。見表1。

X線及MRI檢查結果：試驗治療組，術后6個月復查結果與手術前比較可見股骨頭壞死區有不同程度的縮小，可見少量新骨生成，MRI檢查示股骨頭壞死面積縮小，有2例患者1年后出現股骨頭密度不均和囊性變，1年后股骨頭塌陷，半年后疼痛明顯接受人工關節置換，余患者股骨頭完整無塌陷，病變無進展，壞死區被新生骨替代。對照組有3髖1年后出現塌陷，2髖1年后有不均質和囊性變，壞死區被部分新生骨替代，經過2年有3例行關節置換，2髖關節畸形，髖關節功能明顯受限但可借拐行走疼痛減輕。

討 論

股骨頭缺血壞死是多種病因造成的股骨頭缺血和骨細胞壞死的病理過程，病情導致關節破壞發生骨性關節炎，嚴重影響患者身心健康，保守治療患者90%多3年后都出現股骨頭塌陷，大部分行關節置換，手術治療顯得尤為重要，Wikes和Visscher認為[1]，骨髓組織壓力增高壓迫血管壁，增加血管外周阻力，降低靜脈回流，靜脈回流減低引起骨髓組織水腫，骨是一個密閉的腔室，組織水腫使髓腔內壓力進一步增加，形成惡性循環，導致骨缺血壞死，髓芯減壓使密閉的骨腔開放，使骨內壓減低，靜脈回流增加，使骨微循環恢復正常，髓芯減壓穿透了軟骨下骨硬化區，并使股骨頭與血運豐富的股骨轉子部相通，有利于血管長入股骨頭，促進股骨頭修復。髓芯減壓是通過降低骨內高壓，排出壞死組織，刺激減壓孔周圍的血管形成，增加壞死組織的爬行替代，使壞死灶得以消除。術中植骨可防止早期軟骨塌陷，松質骨其內含紅骨髓可提供大量生骨細胞及有潛力的生骨細胞促進愈合，植骨將被爬行替代，使股骨頭壞死區縮小或消失[2]，手術僅取少量松質骨術后髂脊外形保持良好，不像空心釘或坦棒那樣費用昂貴，效果一樣良好。美國JONE HOPKINS大學的HUNGERFORD醫生指出[3]，對中青年要最大限度地保留患者股骨頭，理想的措施是清除股骨頭內死骨，植入有活性并有一定支撐作用的物體。在股骨頭置換手術過程中發現打開關節囊時有大量深黃色液體流出，內有大量漂浮顆粒，組織碎片，關節囊內呈滑膜炎改變，包括滑膜組織增生肥厚，充血水腫，有軟骨碎片，變形股骨頭軟骨明顯變性，所以關節腔內的病理改變同樣是影響股骨頭缺血壞死的因素[4]，根據這些特征，在治療中加入了關節囊內減壓，術后證實不加重脫位風險，術中發現，各期股骨頭壞死均有不同程度的滑膜炎改變，股骨頭形態和軟骨損壞隨病變程度不同也發生相應的變化，術中清除了關節內的炎性致痛因子，清理增生肥厚、充血水腫滑膜組織，游離軟骨碎屑，改善關節內環境，有效減輕疼痛[5]。

本方法與傳統手術相比有所改進，可準確有效地進行骨內減壓，修復骨壞死區，改善關節內外環境，阻斷關節內炎癥病理改變過程，可有效減輕疼痛，預防股骨頭塌陷，延緩疾病發展。本方法適用于早期股骨頭缺血壞死的治療，隨訪表明對早期病變安全有效，療效優于保守治療。長期療效如何仍需要大樣本病例研究和長期的隨訪觀察。

參考文獻

1 Wikes CH，Visscher MB.Some physiological aspects of bone marrow pressure[J].J Bone Joint Surg（Am），1957，57（1）：49-57.

2 楊超，楊述華，杜靖遠，等.血管內皮生長因子基因轉染促進股骨頭壞死修復[J].臨床骨科雜志，2004，7（1）：90-93.

3 Hungerford DS.Treatment of Osteonecrosis of the FemoralHead：EverthingsNew[J].J.Arthroplasty，2007，22：91-94.

4 McCarthy J，Puri L，Wael B，et al.Articular cartilage changes in avascular necrosis：An arthroscopic evaluation[J].Clin Orthop Relat Res，2003，406：64-70.

5 于學忠，劉玉杰，張伯勛，等.多空髓芯減壓并關節清理治療早期股骨頭缺血性壞死[J].軍區進修學院報，2007，4（2）：90-91.