經尿道前列腺等離子剜除術聯合腎鏡下超聲、氣壓彈道碎石術治療前列腺增生合并膀胱結石

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.21.20

摘 要 目的：探討經尿道前列腺等離子剜除術（PKEP）聯合腎鏡下超聲、氣壓彈道碎石術對前列腺增生（BPH）合并膀胱結石的臨床治療效果。方法：回顧分析56例前列腺增生合并膀胱結石患者行經尿道改良腎鏡聯合電切鏡超聲、氣壓彈道碎石術治療膀胱結石，同時行前列腺等離子剜除術的臨床資料和隨訪結果。結果：56例患者均1次處理成功，平均手術時間90分鐘，平均術中出血約100ml，術中和術后無膀胱穿孔，水中毒和危及生命的并發癥發生。術后隨訪未見結石復發及尿失禁等并發癥。國際前列腺癥狀評分，最大尿流率和殘余尿量較術前均有顯著改善。結論：經尿道前列腺等離子剜除術聯合腎鏡下超聲、氣壓彈道碎石術對前列腺增生合并膀胱結石的治療有腺體切除徹底高效、安全、創傷小、并發癥少，效果確切等優點，是治療前列腺增生合并膀胱結石的理想方法。

關鍵詞 膀胱結石 前列腺增生 前列腺等離子剜除術 超聲、氣壓彈道碎石術

目前，對前列腺增生合并膀胱結石有多種腔內治療方法，但腎鏡下超聲、氣壓彈道碎石術創傷小、結石一次性清除率高；前列腺等離子剜除術切除腺體徹底，有較強的優勢。2011年9月～2013年7月對56例前列腺增生伴發膀胱結石患者采用經尿道前列腺等離子剜除術（PKEP）聯合腎鏡下超聲、氣壓彈道碎石清石術治療，效果顯著，現報告如下。

資料與方法

本組患者56例，年齡60～88歲，平均74歲。進行性排尿困難史1～8年，術前均行直腸指檢、泌尿系統超聲及PSA等檢查。確診為前列腺增生，并且排除了膀胱頸攣縮、前列腺癌和神經源性膀胱尿道功能障礙。膀胱結石最大直徑1.3～4.5cm；40～60g 25例，60～100g 26例，>100g 5例。多發膀胱結石15例。因尿潴留留置導尿管15例。國際前列腺癥狀（IPSS）及生活質量（QOL）評分分別為25.7±4.8分和4.3±1.2分。最大尿流率（MFR）8.6±2.5ml/秒。雙腎積水，腎功能不全2例，冠心病15例，高血壓15例，糖尿病8例，慢性支氣管炎、肺氣腫9例，肺心病2例。

治療方法：術前常規行各項檢查，充分術前準備，如伴內科疾病行相應治療好轉后手術。選擇硬腰聯合麻醉，患者取截石位。電切鏡外接生理鹽水沖洗液經尿道直視下進入膀胱，進鏡后觀察膀胱內及前列腺情況，明確膀胱結石大小、形狀及數目。退出電切鏡及電切鏡內鞘，更換腎鏡，將腎鏡接口與電切鏡外鞘接駁，通過腎鏡尋找結石并定位好碎石位置，然后采用超聲、氣壓彈道碎石術系統，清除膀胱結石。針對較硬、較大的結石，可首先采用氣壓彈道碎石法將結石迅速的擊碎成小塊，然后將結石通過超聲碎石及負壓吸引系統，進一步粉碎并吸出硬度較小的結石采用超聲碎石系統將結石粉碎后清除。清除膀胱結石后，需要再行經尿道前列腺剜除術，先在精阜前緣用等離子電切環切一小口，利用電切環及鏡鞘輕輕逆推，到達前列腺外科包膜，包膜與增生腺體間有一明顯界線，先推起中葉，然后于前列腺尖部左右側方分別剝離左、右側葉，邊剝離邊止血，使增生腺體接近游離，在膀胱頸部使少量腺體與膀胱頸相連，將已剝離的腺體快速切碎，用沖洗器吸出切除的前列腺組織，留置尿管是采用的F20～22三腔氣囊尿管，放置后的1～2天還需要將尿管與生理鹽水相接進行持續的膀胱沖洗，術后5～6天可拔除。

結 果

所有的接受手術治療的56例患者均無中轉開放手術，一次手術就取得了成功。手術花費的總時間60～120分鐘，其中進行結石的碎石清石時間20～50分鐘，并且做到了膀胱結石的100%清除。出血量約50～150ml，所有的患者均不需要進行輸血，也沒有發生膀胱穿孔現象，以及無電切綜合征及嚴重感染等并發癥的出現。尿管在術后5～6天拔除，所有患者均自覺排尿通暢，并未發生尿失禁的現象，術后平均尿流率>15ml/秒，最大尿流率與術前相比明顯提高。患者術后病理均報告為良性前列腺增生。術后1～6個月進行復查，2例術后出現尿道狹窄，經尿道擴張后治愈。均無膀胱結石復發。

討 論

近年來隨著老年人口數量的增加，良性前列腺增生患者逐漸增多，前列腺增生合并膀胱結石的發生率10%以上，絕大多數為陽性結石，易并發感染[1]。在結石治療的同時須切除增生的前列腺，這可使膀胱出口梗阻解除，結石形成的病因被消除，否則很容易出現結石復發。隨著腔鏡技術的發展，開放手術漸被腔鏡技術取代，前列腺等離子雙極電切是一種安全有效的前列腺增生手術治療方法[2]。

經尿道腎鏡下超聲、氣壓彈道碎石術具有以下優點：①腎鏡通過F27電切鏡外鞘進入膀胱，避免反復經尿道插入膀胱，減少尿道損傷及術后尿道狹窄；②氣壓彈道碎石過程中不直接釋放電能及熱能，碎石桿對膀胱壁損傷小；③超聲碎石可吸住結石并同時碎石，可顯著減少手術時間及對膀胱壁的損傷[3]。前列腺等離子剜除術具有以下優點：①前列腺等離子剜除術與開放式手術進行前列腺摘除術的效果相同，并且復發率低；②手術時解剖層次清晰，是在外科包膜和增生前列腺間進行，靜脈叢及其周圍組織不易被損傷；③先行處理前列腺尖部，避免了尿道括約肌受損傷，可有效避免術后尿失禁發生；④剝離腺體能阻斷血運，收割式切除腺體時出血不明顯，手術視野清晰，提高手術的效率。

總結本組治療情況，有以下體會：①經尿道將電切鏡鏡鞘引入膀胱時應在直視下進行，以避免尿道損傷。②最好在手術時先處理膀胱結石，然后切除前列腺，這樣就可以避免前列腺創面再出血的發生，并且能夠減少電切綜合征的發生。③應在膀胱適度充盈時碎石，此時視野清晰，能夠減緩沖洗速度。如果膀胱充盈不佳或過度充盈都會使膀胱壁受損的風險增加，導致穿孔或大出血等嚴重并發癥[4]。④在應用氣壓彈道聯合超聲吸附碎石系統處理較大結石時，可先以氣壓彈道擊碎結石，殘石以超聲清石系統清除，顯著提高清石效率。⑤在剝離前列腺過程中注意對血管斷端電凝止血，可以減少出血，手術視野清晰。⑥為了利于對腺體進行切除，應注意在膀胱頸部使部分腺體與膀胱頸相連。⑦如果遇到腺體粘連導致剝離困難處需中止剜除，用電切法切除已剝離的組織，再以包膜為界切除未剝離的前列腺組織[5]。

由以上的分析結果表明，前列腺增生合并膀胱結石患者進行治療時，采用經尿道前列腺等離子剜除術聯合腎鏡下超聲、氣壓彈道碎石清石術是理想的治療方法。因為該手術方式不僅可以一次性徹底切除腺體，而且一次膀胱結石就具有很高的清除率，同時進行該方法治療的患者創傷小，術后恢復速度快，并且術后的并發癥少。因此這種方法在治療BPH合并膀胱結石方面具有臨床推廣價值。

參考文獻

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