公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中的資金拓展與風(fēng)險(xiǎn)防范研究

引言：目前醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中存在著籌資途徑單一、財(cái)政補(bǔ)貼不足、投資盲目、應(yīng)收帳管理薄弱等不少問題，針對這些，本文主張應(yīng)該拓寬資金渠道拓展，爭取更多的財(cái)政支持，樹立風(fēng)險(xiǎn)防范意識等，只有這樣才能保證我國醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的健康發(fā)展。

一，加大財(cái)政投入

政府投入醫(yī)院1元錢，相當(dāng)于醫(yī)院通過藥品經(jīng)營消耗4元而得到的實(shí)際收益（按藥品實(shí)際抵扣率25%粗算）。即在一定范圍內(nèi)，如果政府投入增加1元，可以節(jié)約社會醫(yī)療成本4元，可見增加政府衛(wèi)生投入意義重大。

本文認(rèn)為政府對公立醫(yī)院的財(cái)政投入可分為直接投入和間接投入。用于公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的直接投入，可以分為三方面：第一方面是醫(yī)療救助投入，主要為低收入人群、無主病患、貧窮老人提供最基本的醫(yī)療服務(wù)。這部分投入可由當(dāng)?shù)卣?fù)責(zé)管理，依據(jù)本地實(shí)際情況具體制定享受人群的標(biāo)準(zhǔn)。第二方面是用于醫(yī)療研究教育，這部分投入有助于公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)提高，對民生建設(shè)具有促進(jìn)作用。第三方面是對特殊人群醫(yī)療支出的補(bǔ)貼，例如2008年“嬰兒奶粉事件”的受害人群，其醫(yī)療費(fèi)用的支出將是長期而難以預(yù)測的，因此建議將一部分財(cái)政補(bǔ)貼專項(xiàng)專用。以上三方面財(cái)政投入，將大大緩解公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)壓力。除直接投入外，可利用稅收對公立醫(yī)院進(jìn)行間接補(bǔ)貼。第一種是對醫(yī)院進(jìn)行稅收減免。第二種是稅收轉(zhuǎn)移，如把香煙稅和奢侈品稅的稅收收入，按固定比例投入到公立公平分配財(cái)政補(bǔ)貼在財(cái)政補(bǔ)貼的投放上，一定要兼顧公平。不能重復(fù)過去偏重大城市大醫(yī)院建設(shè)的老路子，要照顧到各層次醫(yī)院，特別是農(nóng)村基層醫(yī)院，具體如下補(bǔ)貼分類方法圖：

對于低價(jià)醫(yī)院，國家給予經(jīng)營虧損補(bǔ)助，鼓勵其為貧困人群提供基本醫(yī)療服務(wù)；對于社區(qū)醫(yī)院，國家根據(jù)需要給予專項(xiàng)補(bǔ)助，用于改善就醫(yī)環(huán)境和條件。大中型醫(yī)院以定項(xiàng)補(bǔ)助為主，用于離退休人員費(fèi)用、重點(diǎn)科研補(bǔ)助；小型醫(yī)院以定額補(bǔ)助為主，用于基層醫(yī)療服務(wù)、預(yù)防保健經(jīng)費(fèi)等。

目前醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助包括基本支出和項(xiàng)目支出。基本支出主要用于政策規(guī)定對省級醫(yī)院人員支出、公用支出、對個(gè)人和家庭的補(bǔ)助支出等。基本支出每年浮動小'大，幾乎沒有爭取的空間。項(xiàng)目支出主要用于醫(yī)院開辦、設(shè)備購置、房屋修繕、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)、科研、人才培養(yǎng)等項(xiàng)目和完成政府指令性任務(wù)安排的補(bǔ)助性支出。醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)自身特色來努力爭取項(xiàng)目補(bǔ)助，在醫(yī)院硬件建設(shè)方面：作為國家公立醫(yī)院，醫(yī)院要盡可能爭取財(cái)政補(bǔ)助，并有效地利用這些財(cái)政補(bǔ)助解決醫(yī)院的實(shí)際問題，充分發(fā)揮財(cái)政補(bǔ)助支出的計(jì)劃性和使用效率。使有限的財(cái)政補(bǔ)助用在刀刃上。醫(yī)院的硬件包括醫(yī)院的環(huán)境綠化和美化、病房及病床的設(shè)置、醫(yī)療設(shè)備購置、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等。醫(yī)院的硬件建設(shè)是提升醫(yī)院競爭力的基礎(chǔ)。而要完成這些改造，需要有相當(dāng)?shù)馁Y金作后盾。因此醫(yī)院要盡可能爭取財(cái)政補(bǔ)助，達(dá)到改善醫(yī)院內(nèi)外環(huán)境，為患者提供更好的服務(wù)的目的。在學(xué)科建設(shè)及科研上，醫(yī)院要積極落實(shí)科教興院的戰(zhàn)略舉措，充分調(diào)動全院職工的科研積極性，加大了科技創(chuàng)新扶持和科研項(xiàng)目的獎勵力度，激勵職工積極幵展科學(xué)研究，以此來申請國家級或省級項(xiàng)目，最終獲得財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助，這樣不僅有助于提高醫(yī)院的業(yè)務(wù)水平，而且為醫(yī)院帶來良好的社會效益。

二，拓展籌資渠道

在籌資渠道的選擇上，目前公立醫(yī)院常用的是銀行信貸，大規(guī)模借款會引發(fā)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。因此，有必要拓展籌資渠道。針對公立醫(yī)院籌資渠道單一的問題，筆者建議公立醫(yī)院應(yīng)積極拓寬籌資渠道，如資本投資，融資租賃等。

資本籌資。醫(yī)院進(jìn)行資本籌資沒有太大風(fēng)險(xiǎn)，據(jù)非營利性醫(yī)院吸收社會投資的可行性及相關(guān)政策研究課題組調(diào)查，目前各經(jīng)濟(jì)實(shí)體和民間資本對醫(yī)院的投資意愿比較強(qiáng)烈。

在吸收資本投入時(shí)，要區(qū)分其投資目的。投資目的可分為三類：一是為“功德”，即捐助性的投資，應(yīng)多吸收這類資金用于解決醫(yī)院財(cái)務(wù)困難。二是為“名聲”，通過向醫(yī)院投資擴(kuò)大企業(yè)的社會聲譽(yù)，增強(qiáng)產(chǎn)品知名度，起到廣告效應(yīng)。在吸收這類投資時(shí)，要特別注意調(diào)查相關(guān)產(chǎn)品的質(zhì)量，避開醫(yī)藥相關(guān)敏感行業(yè)，以免引起糾紛。三是為“利潤”，這在原則上與公立醫(yī)院性質(zhì)相悖，可能會因此喪失醫(yī)院控制權(quán)，影響非營利性質(zhì)，所以本文不贊成吸收這類投資。

融資租賃。融資租賃是目前醫(yī)院較少采用的借貸方式，隨著醫(yī)療市場的競爭加劇，融資租賃對于醫(yī)院而言是一個(gè)很好的籌資通道。融資租賃與銀行貸款不同，是融物與融資的結(jié)合，供貨商根據(jù)不同醫(yī)院經(jīng)營狀況，設(shè)計(jì)不同的租金償還金額和期限，手續(xù)簡便，無需任何抵押。醫(yī)院交租金就可擁有設(shè)備使用權(quán)，租賃期滿后醫(yī)院可獲得所有權(quán)。該做法的好處是把資產(chǎn)所有權(quán)的風(fēng)險(xiǎn)和報(bào)酬轉(zhuǎn)移給承租方，最終實(shí)現(xiàn)所有權(quán)轉(zhuǎn)移，實(shí)質(zhì)是一種分期購買形式。在醫(yī)院資金暫時(shí)困難的情況下，采用融資租賃方式進(jìn)行籌資，對醫(yī)院來講是一種“多贏”，不僅可以緩解醫(yī)院資金緊張問題，還能促進(jìn)醫(yī)院建設(shè)，增強(qiáng)市場競爭力。

三，防范貸款籌資風(fēng)險(xiǎn)

1，謹(jǐn)慎負(fù)債，提高全體參與性。近年來，我國公立醫(yī)院紛紛走上負(fù)債發(fā)展道路，但對于負(fù)債管理還相對陌生，缺少規(guī)劃。如果到期無法歸還債務(wù)，醫(yī)院財(cái)產(chǎn)將被凍結(jié)，直接影響醫(yī)院經(jīng)營。在醫(yī)院負(fù)債籌資之前，要評估風(fēng)險(xiǎn)，考慮醫(yī)院有無必要籌資、籌資是否能有效更新醫(yī)院資產(chǎn)、債務(wù)到期是否有足夠現(xiàn)金歸還、醫(yī)療服務(wù)收益是否大于籌資成本等，還應(yīng)全面考慮現(xiàn)金周轉(zhuǎn)、貨幣時(shí)間價(jià)值、機(jī)會成本等因素。負(fù)債決策要謹(jǐn)慎再謹(jǐn)慎，經(jīng)上級部門審批、院長辦公會討論通過。決策時(shí)應(yīng)注意保證醫(yī)院資本結(jié)構(gòu)和負(fù)債結(jié)構(gòu)的合理性，建議考量以下具體財(cái)務(wù)指標(biāo)：根據(jù)醫(yī)院行業(yè)情況、我國相關(guān)政策，進(jìn)行醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)度、盈利能力分析，如醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率>65%、權(quán)益比率<35%、流動比率<2、速動比率<1，醫(yī)院所有者及債權(quán)人將面臨極大風(fēng)險(xiǎn)。在醫(yī)院負(fù)債結(jié)構(gòu)管理中，應(yīng)盡量加大無息負(fù)債比例。

預(yù)算涉及到醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動中每個(gè)個(gè)體，作為公共服務(wù)型預(yù)算，醫(yī)院各項(xiàng)收支數(shù)據(jù)要面向全體醫(yī)護(hù)人員及就診群眾開放，為提高預(yù)算參與性提供基本條件，構(gòu)建良好平臺。在逐步提高預(yù)算執(zhí)行性的過程中，應(yīng)不斷引導(dǎo)醫(yī)院全體人員樹立主體參與意識和責(zé)任承擔(dān)意識，積極參與到預(yù)算資金使用方向的共同決策中來，協(xié)助預(yù)算資金的分配工作，使之合理使用。任何組織的預(yù)算，要成為一種有效的計(jì)劃工具，有關(guān)信息必然從實(shí)際執(zhí)行者流向高層管理者，即自下而上預(yù)算。然而，基層人員了解的預(yù)算信息而上級管理者并不知曉，基層人員會憑借自己的信息優(yōu)勢，建立較為松弛的預(yù)算，便于隱瞞工作漏洞。為解決預(yù)算編制過程中信息不對稱問題，要求醫(yī)院同時(shí)實(shí)行直線預(yù)算（Top-down Budget）。醫(yī)院預(yù)算編制流程要采取由下至上、再由上至下的方式，先由低層操作部門提出年度預(yù)測，提交高層管理人員分析核對后，再下達(dá)到各科室，因此需要全體人員參與到預(yù)算中來。

2，負(fù)債期間的選擇。大部分規(guī)模較大的組織都有很大的流動負(fù)債，且并沒有意識到大量短期負(fù)債會帶來無法挽救的金融災(zāi)難。進(jìn)行短期負(fù)債的原因主要是利用其利率較低的優(yōu)點(diǎn)，但必須考慮到短期負(fù)債使醫(yī)院承受了更大的資金再籌集風(fēng)險(xiǎn)，短期內(nèi)利率上升及再次籌資費(fèi)用通常會造成短期負(fù)債的成本大幅上升，因此加大負(fù)債中的反復(fù)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院在選擇負(fù)債期間時(shí)，必須考慮總體風(fēng)險(xiǎn)程度，合理搭配長短期負(fù)債的比例。短期資產(chǎn)（低風(fēng)險(xiǎn)/低回報(bào)）與短期負(fù)債（高風(fēng)險(xiǎn)/低成本）搭配、長期資產(chǎn)（高風(fēng)險(xiǎn)/高回報(bào)）與長期負(fù)債（低風(fēng)險(xiǎn)/高成本）搭配，通過協(xié)調(diào)籌資期間與期望資產(chǎn)間的關(guān)系來控制風(fēng)險(xiǎn)，即遵循匹配原則（Matching Principle）。對于短期資產(chǎn)（現(xiàn)金、金融證券、應(yīng)收賬款等）而言，因?yàn)槠漭^易出手，市場價(jià)值不易損耗，所以在進(jìn)行短期資產(chǎn)投資時(shí)適合選擇短期負(fù)債。與此相比，長期資產(chǎn)（建筑、設(shè)備等）的未來價(jià)值具有很大不確定性，且一時(shí)難以出售，因此在進(jìn)行長期資產(chǎn)投資時(shí)適合選擇長期負(fù)債。針對我國公立醫(yī)院的現(xiàn)狀，貸款籌資一般用于固定資產(chǎn)的擴(kuò)建，此時(shí)適宜選擇長期負(fù)債。

此外，加強(qiáng)應(yīng)收賬款管理，提高資金利用效率。醫(yī)院的欠費(fèi)可分為三類，一類是群眾病人欠費(fèi)，另一類是醫(yī)保欠費(fèi)，再者是其他應(yīng)收款。這三類欠費(fèi)中前兩類已成了各大醫(yī)院的心頭之痛。各醫(yī)院也是有苦難言。其他應(yīng)收款金額相對較小，且收回不成問題，筆者將探討前兩類的解決之道。第一類：病人欠費(fèi)，估計(jì)很難有人想象得到醫(yī)院病人欠費(fèi)竟然可以達(dá)到成千上百萬，其實(shí)面對這些欠費(fèi)，大部分醫(yī)院很難開出良方，來治療病人欠費(fèi)的病，再痛也只能自己忍著。現(xiàn)實(shí)生活中，不少人生了病不愿輕易到醫(yī)院，能挨的就挨，是因?yàn)榕禄ú黄疱X，其實(shí)真的很少有人愿意欠醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)，在大部分人的意識里，欠費(fèi)畢竟是不光彩的事。在筆者看來，這三種途徑或許能緩解一下這種局勢。第一，呼吁政府設(shè)立專項(xiàng)基金，幫助貧困人群看病買一部分單。建立健全保障機(jī)制，貧困人群本來就是弱勢群體，就是因?yàn)樯顩]有保障才付不起醫(yī)藥費(fèi)，公立醫(yī)院作為公益性的醫(yī)院，就要從服務(wù)出發(fā)來建設(shè)管理醫(yī)院。

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（作者單位：山東省章丘市人民醫(yī)院財(cái)務(wù)科）