議病與議藥

費振鐘

作家、歷史文化學者。1958年出生，江蘇興化人?，F供職于江蘇省作家協會。主要著作有《江南士風與江蘇文學》《懸壺外談》等。

十七世紀，喻嘉言對“議藥不議病”的醫學傾向，再次發出鄭重警告。

他在《寓意草》卷一首篇中說：

“從上古以至今時，一代有一代之醫，雖神圣賢明，分量不同，然必不有舍規矩準繩，以為方圓平直也。故治病必須識病，識病然后議藥。藥者所以勝病者也。識病，則千百種藥中，任舉一二種，用之且通神。不識病，則歧多而用眩。凡藥皆可傷人，況于性最偏駁者乎？邇來習醫者眾，醫學愈荒，遂成一議藥不議病之世界，其夭枉不可勝悼?！?/p>

喻嘉言個人醫學活動范圍在長江中下游多個省份，他所見“議病不議藥”應為普遍現象。而分析造成“議藥不議病”的原因，喻嘉言指稱主要來自對醫方的偏信偏愛。按喻嘉言的觀察與了解，當時醫學界，對《靈樞》《素問》《甲乙》《難經》這些關于疾病的原理書，因其中不載醫方，就沒有人愿意深讀考究，而后來一切有醫方的書，都被奉為靈寶。開創中國南方醫學的朱震亨，是十五世紀以來醫人們學習的榜樣，但大家似乎忘記了丹溪先生診脈議病的《脈因診治》，更未理會他不要照搬前人方書尤其宋人局方的諄諄告誡，只管模仿他的醫方集《丹溪心法》。這種醫學偏向，讓喻嘉言十分擔心醫道興廢，但他個人顯然無能為力，在當時醫學環境下，自由的醫師完全不受限制地選擇他們認為最合適簡便的醫療方法。喻嘉言只能以個人努力，在自己開設的私人醫館里，通過教授“如何議病”，為同時代醫人樹立榜樣，至于能否改變普遍的醫學風氣，他本人沒有太大成算。

為實施“先議病后用藥”的主張，喻嘉言給他的門人制定了具體的“議病式”。這一訴諸文字形式的規定，在十七世紀的中國醫學教育上也許屬于創舉，不過放在醫學制度史上來看，由私人性醫館制定的規則，難以作為一種醫學成文法，產生臨床醫學的制度化價值。喻嘉言最多只能做到通過議病先于議藥的選擇，重新回到醫學正道。尤其他把醫學當做“智圣之事”來對待時，議病最大限度地表達了他對個人志業的忠誠不茍。

那么“議病”在中國醫學中的意義何在？它只是一種必要的先決的形式嗎？議病當然具有醫學臨床性質，但在中國醫學語境中，它并非現代臨床醫學意義上那種對于疾病真相的分類認知，亦非單純的臨床病例的討論與研究，而是在中國醫學理論之下，面對疾病個體，從身體與疾病的多重關系中，解釋疾病的因由、發展和變化，完成對于疾病癥候的命名，正如我們看到《寓意草》中對九十多個醫學對象所做的具體分辨一樣。

所以，“議病”方式和方法，并不指向醫學的未來，它更多與復興與加強中國醫學臨床傳統有關。這個傳統，不是經驗醫學處理疾病的傳統，而是一種以身體理論為知識系統認知個體疾病真實性的傳統。它起源于《黃帝內經》，長遠潛流在歷代醫人的知識血脈之中。無論醫方運動及其影響時間多么漫長，這個傳統只是被遮蔽，但從未中斷，它始終維持中國醫學內部運動。由此之故，“議病”的真正醫學意義在于，把每一個病人的身體都看作單獨的身體，把每一種疾病都看做這個單獨身體所特有的疾病，把每一種身體和疾病都放在整體性關系的認知中，發現其中的差異性，通過“發現病人”來辨別和確定疾病的性質和方向。議病就是議人。要而言之，在中國醫學歷史中，優秀和杰出的醫人，總能自覺地以如此相同的“議病”，表明他們對醫理和醫道的遵從，并以此摒棄“普遍化”要求的誘惑，保證疾病個體得到有效治療。

十四世紀，反對照搬“局方”的朱震亨，在中國南方醫學率先倡導本著古老醫理的“議病”傳統，他說：“醫之視病，問證已得病之情矣。然病者一身血氣有淺深，體段有上下，臟腑有內外，時月有久近，形志有苦樂，資稟有厚薄，能毒有可否，標本有先后，年有老弱，治有五方，令有四時，某藥治某病，某經用某藥，孰為正治反治，孰為君臣佐使，合是數者，計較分毫，議方治療，貴乎適中?！笔呤兰o，喻嘉言“與門人定議病式”，自然也是這樣“議病”，十八世紀，吳門醫派領袖徐大椿在他的《洄溪醫案》，天才醫人葉桂在他的《臨證指南醫案》，深研《易經》的儒醫薛雪在他的《掃葉莊醫案》中，都是這樣“議病”。遲至十九世紀初，孟河費氏醫學傳人費繩甫同樣還是謹慎地按照古人的要求這樣“議病”。在前現代的五百年中間，其實就是靠這些重要醫人的個人努力，延續著中國醫學在身體、疾病與藥物的內在統一性，從而保全和發揮中國醫學的能力。

二十世紀之初，中國醫學遇上西方強大的現代醫學，現代西方臨床醫學以其技術力量占據了疾病的解釋權，而越來越多的化學藥物發明，直接作用于疾病組織，有效地支持了疾病與身體的分離，這一切不僅改變和削弱了中國醫學的地位，而且在現代醫院制度下，迫使中國醫學疏離和放棄了以個體和差異性為目標的“議病”傳統，中國醫學的內在統一性被瓦解。受此影響，當“議藥”重新成為“中西結合”之下的主導性選擇，中國醫學從此便開始了醫學能力全面衰退的歷史。