C臂機定位在肥胖患者腰椎穿刺困難中的應用

趙文成，黎敏瑩，何少玲，鄭一靈，陳玉蘭，周水秀

廣州市番禺區大石人民醫院麻醉科，廣東廣州 511430

椎管內麻醉具有便捷、經濟、術中患者意識清醒和術后呼吸抑制及肺部并發癥少等優點[1-2]，但肥胖患者腰椎椎間隙人工手法定位不清，按常規的椎管內穿刺操作，需要反復試探，長時間的反復穿刺會給患者帶來恐懼，同時對患者的腰椎也造成了不必要的損傷，有時甚至遺留術后長期腰痛感，且穿刺失敗率較高。肥胖可致腰椎椎間隙手法定位困難而造成腰椎穿刺困難，而C臂機對腰椎椎間隙定位準確，減少了盲目穿刺給患者帶來的痛苦，避免了穿刺并發癥[3]，可以解決腰椎穿刺困難。現將我院使用C臂機對肥胖致腰椎穿刺困難患者進行影像引導定位穿刺的結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年10月～2010年10月我院需行腰椎椎管內麻醉且傳統手法無法定位出腰椎椎間隙的患者60例，均無腰椎椎管內麻醉史，ASA I～Ⅱ級；年齡 18～60 歲，平均（41.17±11.86）歲；體重 70～90 kg，平均（80.96±5.27）kg。 隨機分為 C臂機影像引導定位腰椎穿刺組（A組）和傳統常規腰椎穿刺組（B組），每組各30例。兩組患者性別、年齡、體重等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者按常規進行術前準備，入手術室后開放靜脈通道，吸氧，連續監測心電圖、收縮壓、舒張壓、心率、氧飽和度等指標。A組：協助患者擺好腰椎椎管內麻醉穿刺體位，按直入穿刺法先預測出穿刺點，膠布固定小金屬片標記，以C臂機對放置金屬片部位的腰椎進行正位透視定位，并根據C臂機影像引導調整小金屬片位置，直到準確定位出需要穿刺的椎間隙，并用手術專用筆標記此定位點，再對此椎間隙進行側位透視定位以作為穿刺進針方向，然后按常規腰椎椎管內麻醉直入法進行腰椎穿刺，采用阻力消失法或者負壓法確定是否到達硬膜外腔，穿刺成功后根據需要進行腰-硬聯合麻醉或者硬膜外腔麻醉。B組：協助患者擺好腰椎椎管內麻醉穿刺體位，按直入穿刺法進行手法定位，然后進行腰椎穿刺，采用阻力消失法和或負壓法確定是否到達硬膜外腔，穿刺成功后根據需要進行腰-硬聯合麻醉或者硬膜外腔麻醉。

1.3 觀察指標

記錄定位時間、腰椎穿刺時間、定位加腰椎穿刺總時間及腰椎穿刺成功例數。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

A組定位時間較長，與B組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），但A組腰椎穿刺時間（皮膚消毒到穿刺針確認成功進入硬膜外腔）及定位加腰椎穿刺總時間均低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。 A 組 30例（100%）腰椎椎管內穿刺全部成功，B組26例（86.7%）腰椎椎管內穿刺成功，4例（13.3%）穿刺失敗而改用其他麻醉方式。

表1 兩組定位及腰椎穿刺時間比較（，min）

表1 兩組定位及腰椎穿刺時間比較（，min）

組別 例數 定位時間 腰椎穿刺時間 定位加腰椎穿刺總時間A組B組P值30304.03±0.650.95±0.24＜0.056.55±1.3419.30±8.05＜0.0510.58±1.2320.25±8.09＜0.05

3 討論

椎管內麻醉是我國目前常用的麻醉方法[4]，腰椎椎管內麻醉是以腰椎為穿刺點的椎管內麻醉。直入法腰椎椎管內穿刺是目前最常采用的穿刺術法，患者通常采用側臥位，取支配手術區范圍中央相應的棘突間隙作為穿刺間隙，采用阻力消失法或負壓法確定穿刺針是否進入硬膜外腔[5]。穿刺前麻醉醫生要用手法定位出需要穿刺的椎間隙，準確定位穿刺點，椎體定位對椎管內麻醉正確的選擇穿刺間隙非常重要[6]。一般患者，椎間隙定位并不困難，但肥胖患者由于腰椎棘突被軟組織過度覆蓋，椎間隙不清，因此，進針點選擇困難[7]。腰椎椎間隙定位困難的肥胖患者如需要行椎管內麻醉，按常規的穿刺操作需要反復試探穿刺，或者換上、下椎間隙再試探穿刺，會使患者產生恐懼感也對其造成了不必要的損傷，腰椎穿刺失敗率也比較高，目前尚未有較好方法解決肥胖患者腰椎穿刺困難的問題。有些麻醉醫生要求有可能存在腰椎穿刺困難的患者術前行腰椎X線拍片，但這只能了解其腰椎的大概情況，很少能順利穿刺成功；也有些麻醉醫生術中利用床邊拍片機進行穿刺前拍片，但因洗片需要時間，也做不到準確定位穿刺點，不能順利完成穿刺操作，而椎管內麻醉失敗的最終解決方案則是改用全身麻醉[8]。

C臂機早已廣泛應用于術中的透視、定位，因其使用方便、定位準確，現已成為了術者的有利幫手。C臂機的應用可以縮短手術時間，減少患者痛苦[9-10]，有利于患者康復。腰椎椎管內麻醉穿刺前需要定位椎間隙，對于肥胖原因造成的腰椎椎間隙手法定位困難患者，可以使用手術室內C臂機定位，利用其靈活、方便的透視定位技術對肥胖患者進行腰椎椎間隙透視定位，確定穿刺點及穿刺方向，可以避免盲探和反復穿刺，從而比較順利的完成穿刺。本研究結果顯示，A組定位時間雖然比B組長，但A組腰椎穿刺時間短，穿刺順利，從定位到穿刺成功總用時也比B組少，B組因定位不準而反復穿刺對患者損傷較大，有些患者甚至需要超過半小時才穿刺成功；A組30例患者腰椎椎管內穿刺全部成功，B組26例患者腰椎椎管內穿刺成功，4例患者穿刺失敗，A組腰椎穿刺成功率明顯高于B組。

綜上所述，C臂機影像引導定位是解決肥胖患者因手法定位不準造成腰椎穿刺困難問題的最好方法，值得臨床推廣。

[1]周小建,李定鯤,黃志超,等.小劑量輕比重布比卡因蛛網膜下腔-硬膜外聯合麻醉在下肢骨折老年患者手術中的應用[J].中華實用診斷與治療雜志,2009,23(8):800-801.

[2]李曉玲,龍桂華,楊曉蓉.全身麻醉復合局麻在剖宮產手術中的應用[J].中外醫學研究,2011,9(2):89-90.

[3]余海,彭曉紅,朱綺妮,等.C臂機在脊柱畸形患者椎管內麻醉中的應用[J].華中醫學雜志,2007,31(2):97.

[4]梁愷,王大禹.咪達唑侖用椎管內麻醉的臨床觀察[J].中國實用醫藥,2011,6(4):182-183.

[5]胡彬,羅志鍇,秦妮娜,等.不同穿刺方法硬膜外腔穿刺針穿入硬膜外腔深度探討[J].中國誤診學雜志,2009,9(27):6592-6593.

[6]韓傳寶,周欽海,錢燕寧,等.提高硬脊膜外腔阻滯安全性的操作體會[J].上海醫學,2010,(10):957-958.

[7]梁弘.1例肥胖患者硬膜外穿刺的體會[J].山東醫藥,2006,46(20):12.

[8]楊立華.肥胖患者行婦科手術的麻醉[J].中國城鄉企業衛生,2010,(4):28-30.

[9]倪樂丹,章敏青,李松蓮.移動式X射線C形臂機使用時的不良生物效應及對策[J].護理與康復,2006,5(2):153-154.

[10]李云鳳.C型X線機應用于骨科內固定術中的護理管理[J].中外醫學研究,2011,9(6):62.