小小腎鏡，化解頑“石”

李龍坤 醫學博士后，教授，主任醫師，博士生導師，現任第三軍醫大學新橋醫院泌尿外科副主任，歷任中華泌尿外科學會國際交流委員會副主任、中華泌尿外科學會全國青年委員兼尿控學組副組長、中華泌尿外科學會尿控學組委員兼秘書長、全軍泌尿外科專業委員會常務委員兼秘書長、國際尿控學會會員、美國泌尿外科學會會員、歐洲泌尿外科學會會員、中國泌尿外科學院講師團講師等職。長期從事尿動力學、排尿功能障礙性疾病和尿路結石的基礎研究和臨床診治。

2012年10月，世界泌尿外科尿控領域最高學術組織——國際尿控學會首次選址在北京召開年會，李龍坤教授成為受邀擔任該年會研討會主席的首位中國學者并發表了主題演講。

采訪李教授時，記者提到這個“首位”的榮譽，李教授卻不愿多提，只是說這是對科室及其研究成果的認可。當話題轉到尿路結石的微創治療，和面對榮譽時的低調不同，李教授開始了深入淺出的細致講解。

小結石帶來劇痛

提到尿路結石，人們常會首先想到腎結石。其實，尿路結石還包括輸尿管結石、膀胱結石和尿道結石。尿路結石是泌尿系統的常見病和多發病之一，祖國醫學對其很早就有認識，稱為“石淋”、“砂淋”，《黃帝內經》等許多古典原籍均有記載。考古學家發現，公元前4800年的古埃及木乃伊中就存在尿路結石，可見尿路結石是長期困擾人類的疾病。

李教授指出，我國是世界上尿路結石三大高發區之一，結石發病率為1％～5％，占泌尿科門診就診患者量的1/4～1/3，其中南方地區尿石癥發病率高于北方，且以腎結石和輸尿管結石占絕大部分，但多原發于腎臟。

尿路結石可長期存在患者體內而無癥狀，特別是較大的結石。而較小的結石因活動范圍大容易摩擦刺激引起疼痛。當小結石進入腎盂輸尿管連接部或輸尿管時，引起輸尿管劇烈蠕動以促使結石排出，于是出現絞痛和血尿。腎結石絞痛呈嚴重刀割樣痛，常突然發作，疼痛常放射至下腹部、腹股溝或股內側。腎絞痛發作時，患者呈急性病容，蜷曲在床，兩手緊壓腹部或腰部，甚至在床上翻滾，呻吟不已。發作常持續數小時，亦可數分鐘即緩解。腎絞痛嚴重時，患者多面色蒼白，全身出冷汗，脈細而速，甚至血壓下降，呈虛脫狀態，同時伴有惡心、嘔吐、腹脹。

尿路結石對人體的危害除了疼痛的難忍，還有結石引起的尿路梗阻，使尿液在局部集聚，出現腎積水、輸尿管擴張、膀胱尿潴留。積水的腎臟多有一過性或永久功能損傷，如梗阻長期存在，積水不斷增多，最終積水腎嚴重受損。也有部分患者梗阻不完全，伴發感染，出現慢性腎盂腎炎，最終導致腎萎縮，腎臟功能喪失。

復雜結石曾是難題

尿路結石主要治療原則為清除結石、緩解癥狀、保護腎臟功能、防止復發。

隨著醫學的不斷發展及國人生活水平的不斷提高，微創外科手術為無數尿路結石患者帶來了福音（只有極少數病情復雜或有探查需要的尿路結石患者仍需進行開放手術）。李教授介紹道，微創治療方法包括體外震波碎石、輸尿管鏡碎石取石術、腹腔鏡切開取石術等。

體外震波在上世紀90年代很流行，其無明顯創口，費用低，但是成功率不高，特別是較大較硬的結石很難一次成功vfy6Z8O3DyJGCQkVG0TjWw==。若結石碎片在輸尿管內聚集，還可引起患者腰痛等不適。此外，體外震波引起的腎臟損傷、輸尿管纖維化也是臨床上關注的問題。

輸尿管鏡碎石取石術主要處理輸尿管結石，通過尿道內鏡觀察，采用激光或者氣壓彈道把結石擊碎后從膀胱排出。其優點是利用人體的自然腔道，沒有切口。但彎曲的輸尿管鏡價格高，且容易損耗，患者承擔的費用較高。而對于腎臟內的或者輸尿管靠近腎臟這一段的結石，因為位置高，采用這種方法也存在困難。

腹腔鏡切開取石術主要適用于輸尿管上段結石。

而對于某些復雜尿路結石的處理，如充滿整個腎臟的結石，位于腎臟某些小盞內的結石、馬蹄腎合并結石、感染性結石、胱氨酸結石、孤立腎結石等，這些都是單純體外震波碎石或輸尿管鏡碎石不能解決的結石，也是最容易復發的結石。這類患者往往需要多次外科干預，切開取石，不僅手術風險大，而且療效也不十分理想，醫生們往往頭痛不已。

經皮腎鏡，復雜結石的首選

經皮腎鏡手術的出現，使復雜尿路結石的難題得到了充分解決。

“手術過程是這樣的。”李教授邊畫圖邊介紹，醫生在超聲或X線的監視下定位，通過腰部皮膚穿刺，建立從皮膚通向腎內的通道，也就是用一根纖細的穿刺針直接由患者背部穿刺入腎臟內，并逐步擴張，建立經皮腎通道，此通道穿刺口直徑不到1厘米；其次，使用先進的腔內碎石器械（如氣壓彈道、激光），通過內窺鏡觀察，將患者腎內的結石擊碎，變成細小的碎片，然后，通過經皮腎穿刺通道用取石鉗等方法將結石逐一取出。手術完成后，患者的身上只留下一個微小的傷口，愈合后幾乎無瘢痕。此手術被形象地比喻為“打洞取石”。

與其他手術方法比，經皮腎鏡手術具有以下優勢——

創傷小：患者身上僅有不到1厘米的切口，而開放性手術可能會留下15～20厘米的傷口；

恢復快：手術當天或第2天就可下床活動，術后不需臥床3～5天或更長時間。

失血少：因為損傷小，出血少，故手術往往不需輸血。

清除率高：通過腎鏡直接觀察，手術視野廣，提高了結石清除率。

痛苦輕：手術時間短，術后恢復快，并發癥少。

可以說，經皮腎鏡的手術適應證包括各種腎臟結石、輸尿管上段結石。特別是對大于2.5厘米的腎結石，尤其是鑄型結石；復雜腎結石、腎盞憩室結石、腎內型腎盂結石；胱氨酸結石、草酸鈣結石；合并有輸尿管上段或腎盂輸尿管連接部狹窄的腎結石等，都為首選手術方法。

至此，記者的采訪就要結束了。當記者向李教授表示感謝的時候，李教授還鄭重地補充到，一定要提醒患者注意，雖然經皮腎鏡手術后患者創傷小、下地活動早，但因經皮腎臟通道完全愈合結疤需要一定時間，患者出院后2～3個月內要注意休息，盡量避免體力勞動，以免造成遲發性出血。

【李教授提醒】

經皮腎鏡碎石取石術的目的是取出全部結石，但是臨床上也存在結石殘留的可能。這與結石位置隱蔽、腎臟畸形、腎盞憩室、碎石器械功率較小、患者不能耐受、術中出血致視野不清、操作者不熟練等諸多因素有關。

術后檢查發現結石殘余時，要根據患者癥狀、結石大小、位置、是否引起腎積水綜合判斷是否需要行二期手術去除殘石。較小、無癥狀、無梗阻結石可臨床隨訪觀察，自行排石，或輔以體外震波碎石等，確有較大并可能致梗阻之結石者，可二期同一通道碎石，或另行構建通道碎石。