醫(yī)院改革新的調(diào)控模式研究——兼論ISO 9001∶2000提高醫(yī)院質(zhì)量管理

謝 恩 張子如 郝定均

1.西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院，陜西西安 710054；2.西北大學(xué)外國(guó)語(yǔ)學(xué)院，陜西西安 711027

世界上沒(méi)有任何國(guó)家像中國(guó)一樣有著如此眾多的人口，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的挑戰(zhàn)也獨(dú)具特色。醫(yī)院質(zhì)量管理是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)，更是一個(gè)復(fù)雜和難以掌控的過(guò)程，如果沒(méi)有一個(gè)有效的管理機(jī)制，就很難響應(yīng)醫(yī)改行之有效的科學(xué)方案。現(xiàn)有的醫(yī)療管理，或是難以操作，停留在理論階段上；或是頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳，在迷宮中盤(pán)旋。醫(yī)院為提高醫(yī)院管理質(zhì)量，提高競(jìng)爭(zhēng)力，就必須破解陳舊的管理理念和工作模式，吸收國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的科學(xué)管理的新體系。構(gòu)建科學(xué)性、實(shí)踐性和指導(dǎo)性質(zhì)量管理體系是提高醫(yī)院安全管理的核心，以ISO 9001∶2000質(zhì)量管理體系（QMS）為平臺(tái)構(gòu)建質(zhì)控醫(yī)療體系，逐漸為廣大醫(yī)院承認(rèn)、推廣，并收到顯著效果。其大量被成功應(yīng)用在各個(gè)行業(yè)的事實(shí)證明全世界的企事業(yè)實(shí)體發(fā)展離不開(kāi)它的開(kāi)發(fā)和支持[1]，事實(shí)上國(guó)內(nèi)外許多企事業(yè)實(shí)體包括醫(yī)院的安全和效率提高是因?yàn)榇梭w系的順利實(shí)施[2]。

1醫(yī)院實(shí)行ISO 9001∶2000 QMS基本框架分析

醫(yī)療是當(dāng)前社會(huì)和民眾普遍關(guān)注的焦點(diǎn)。隨著我國(guó)醫(yī)療不斷與世界接軌，與醫(yī)療衛(wèi)生有關(guān)的社會(huì)體系、人們的健康意識(shí)也發(fā)生了深刻的變化。25年來(lái)的經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，特別是迅速改善的農(nóng)村交通條件，大大降低了尋求高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的時(shí)間和成本，也使醫(yī)療衛(wèi)生資源的流動(dòng)更傾向于集中在城市。在醫(yī)療過(guò)程中各個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生疏漏前加以防范，遵循ISO 9000∶2000標(biāo)準(zhǔn)能夠?yàn)榇颂峁├碚撘罁?jù)。ISO 9000∶2000管理原則為：圍繞患者、主任負(fù)責(zé)、全員參加的方法。醫(yī)療單位實(shí)施QMS不同于傳統(tǒng)工業(yè)企業(yè)實(shí)施ISO 9001∶2000 QMS，這一框架以循序漸進(jìn)為基準(zhǔn)，醫(yī)院可以逐漸有效地實(shí)施ISO 9001∶2000，不斷學(xué)習(xí)發(fā)展。圖1、2分別顯示企業(yè)和醫(yī)院ISO 9001∶2000 QMS差異和實(shí)現(xiàn)流程圖。

圖1 企業(yè)ISO 9001∶2000 QMS實(shí)現(xiàn)流程圖

2 醫(yī)院實(shí)行ISO 9001∶2000 QMS基本框架

醫(yī)院實(shí)行ISO 9001∶2000 QMS基本框架分為3個(gè)階段：

2.1 第一階段QMS

高度重視保證醫(yī)院質(zhì)控體系有效運(yùn)行，醫(yī)院運(yùn)用ISO 9001質(zhì)量管理體系方法，建立了三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控機(jī)構(gòu)，包括決策層（即醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)）、控制層（即質(zhì)量控制科）和執(zhí)行層（即科室醫(yī)療質(zhì)量控制組）。監(jiān)督、檢查并指導(dǎo)各科室質(zhì)量控制小組的質(zhì)控活動(dòng)；發(fā)現(xiàn)不合格事項(xiàng)和問(wèn)題進(jìn)行跟蹤調(diào)查；匯總并提出整改意見(jiàn)。目的：①增強(qiáng)培訓(xùn)可以有效防止醫(yī)療事故發(fā)生；②縮短住院周期，提高收治病人能力；③增強(qiáng)患者和處理信息透明度的資料，加強(qiáng)醫(yī)患溝通；④減少審計(jì)次數(shù)和開(kāi)支。為確保醫(yī)院醫(yī)療管理體系考評(píng)工作的規(guī)范化、制度化、專(zhuān)業(yè)化，醫(yī)院組建質(zhì)控專(zhuān)家?guī)欤S機(jī)抽取，組建質(zhì)控小組。組織全院科室查房，重點(diǎn)查科室各項(xiàng)醫(yī)療內(nèi)容，涵蓋各科室是否認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，對(duì)考評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題開(kāi)具《整改報(bào)告》交醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室，督促問(wèn)題科室認(rèn)識(shí)問(wèn)題、改正問(wèn)題。例如，規(guī)范住院醫(yī)師培訓(xùn)，建立科學(xué)質(zhì)量管理制度，隨前端-終止模板發(fā)展，使住院醫(yī)師的培養(yǎng)在ISO 9001∶2000 QMS保證下能得到良好發(fā)展。見(jiàn)圖3。

圖2 醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)ISO 9001∶2000 QMS實(shí)現(xiàn)流程圖

圖3 住院醫(yī)師ISO 9001∶2000 QMS培訓(xùn)過(guò)程

2.2 第二階段QMS

這階段目標(biāo)將完全地發(fā)展ISO 9001∶2000 QMS系統(tǒng)（控制，記錄，預(yù)防性行動(dòng)，控制問(wèn)題醫(yī)療服務(wù)）。持續(xù)改進(jìn)是能夠?yàn)闆Q策層不斷改進(jìn)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)思路、穩(wěn)步提升醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力提供重要的數(shù)據(jù)參考。醫(yī)院實(shí)行ISO9001∶2000 QMS。醫(yī)院臨床、醫(yī)技、后勤科室的管理都是從質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目開(kāi)始的，落實(shí)到醫(yī)院每個(gè)職工，全員參加。有些處理可以是在早先的階段發(fā)展，例如保持病歷記錄，控制非合格病歷。提供更多嚴(yán)格有效的方法，例如通過(guò)高水平醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師的培訓(xùn)提高水平、經(jīng)驗(yàn)，努力達(dá)到更多和有效率的執(zhí)行。

2.3 第三階段QMS

可以直接從第一階段到達(dá)這階段或者迂回經(jīng)過(guò)第二階段。本階段目標(biāo)將包括更多醫(yī)療質(zhì)量管理，將增強(qiáng)管理范圍，目的是改善醫(yī)療水平或者尋找更好的質(zhì)量。我們建議按照科學(xué)合理化選取有效的路線。在住院醫(yī)師培訓(xùn)實(shí)例中，第一個(gè)保證醫(yī)療服務(wù)合理開(kāi)發(fā)，隨后增加這次醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量檢驗(yàn)處理和與原先醫(yī)療服務(wù)的比較中提高質(zhì)量，充分利用現(xiàn)有的技術(shù)手段，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療操作過(guò)程的監(jiān)控。另外及時(shí)擴(kuò)充、管理和醫(yī)療有關(guān)的業(yè)務(wù)規(guī)劃和資源規(guī)定。ISO 9001∶2000 QMS標(biāo)準(zhǔn)中，明確規(guī)定了“管理質(zhì)控制度化、高效化、規(guī)范化、制度化”，制定規(guī)范的制度，建立理論依據(jù)。見(jiàn)圖4。

圖4 醫(yī)院ISO 9001∶2000質(zhì)量管理系統(tǒng)流程圖

3 討論

我國(guó)正處于轉(zhuǎn)型期，還沒(méi)有形成一個(gè)完善的醫(yī)療質(zhì)量保證體系，在這樣的情況下，醫(yī)療面臨的挑戰(zhàn)巨大。中國(guó)醫(yī)療所面臨的問(wèn)題包括：疾病模式的變化，醫(yī)療技術(shù)的變化等。而相伴隨的是醫(yī)療投入不足，監(jiān)管體系的不健全，衛(wèi)生政策實(shí)施能力的欠缺等問(wèn)題。最大的挑戰(zhàn)目前看來(lái)還是醫(yī)療質(zhì)量安全的問(wèn)題。所以看待問(wèn)題不能采取靜態(tài)的觀點(diǎn)，應(yīng)該是動(dòng)態(tài)的；另一方面，梳理發(fā)達(dá)國(guó)家沒(méi)有走通的路，以求盡量少犯錯(cuò)誤，按照ISO9001∶2000標(biāo)準(zhǔn)管理醫(yī)院，取得良好成果。

醫(yī)院按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)一般是千人左右的醫(yī)院，這些小醫(yī)院普遍不愿意實(shí)施的ISO 9001∶2000 QMS，其內(nèi)在的原因是：缺少監(jiān)管部門(mén)和充足資金支持，缺少時(shí)間和相關(guān)培訓(xùn)等。簡(jiǎn)單的說(shuō)，許多醫(yī)院不能夠致力或者限制他們的醫(yī)務(wù)人員在ISO 9001∶2000 QMS過(guò)程中進(jìn)行培訓(xùn)，也無(wú)力提供足夠開(kāi)發(fā)和實(shí)施的資金[3]。醫(yī)院和大醫(yī)院在許多基本方面實(shí)施方法不同[4]。醫(yī)院存在的優(yōu)勢(shì)是醫(yī)院院長(zhǎng)控制著日常運(yùn)算，了解醫(yī)務(wù)人員和他們的業(yè)務(wù)能力，認(rèn)識(shí)整體醫(yī)院運(yùn)行方式，高度地了解患者需求，創(chuàng)建良好的服務(wù)工作環(huán)境，迫切愿望和了解醫(yī)療市場(chǎng)供求相互關(guān)系。但是醫(yī)院的醫(yī)療范圍通常的是在病源、服務(wù)、地理位置、技術(shù)等方面受到限制。醫(yī)務(wù)人員，尤其是管理層的醫(yī)務(wù)人員，他們的失誤經(jīng)常導(dǎo)致巨大的醫(yī)療事故和醫(yī)療資源浪費(fèi)[5]。國(guó)外有研究指出，由于醫(yī)院缺乏資金、培訓(xùn)阻止了醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展和維持。主要的醫(yī)療質(zhì)量管理理念：產(chǎn)生合理的利潤(rùn)，有很高辦事效率、耗費(fèi)很少資源。執(zhí)行過(guò)程醫(yī)院不能只分發(fā)手冊(cè)，而是每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員在工作中必須遵守規(guī)章[6]。

本文討論了在中小醫(yī)院中實(shí)現(xiàn)ISO 9001∶2000 QMS的一個(gè)框架。ISO 9001∶2000標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)院而言就是以患者為中心，提高患者滿意率，抓好醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程。醫(yī)院質(zhì)量管理體系，對(duì)服務(wù)全過(guò)程進(jìn)行系統(tǒng)控制，同時(shí)應(yīng)建立預(yù)案，防止可能問(wèn)題發(fā)生；使質(zhì)控體系中的職工、設(shè)備、技術(shù)、服務(wù)等關(guān)鍵點(diǎn)處于合理的控制，為患者提供溫馨、細(xì)心、愛(ài)心、耐心的服務(wù)。為提高患者就診方便，醫(yī)院以滿足患者需求，開(kāi)展耐心、周到的服務(wù)；開(kāi)設(shè)多樓層掛號(hào)、交費(fèi)窗口，調(diào)整科室布局，提供了溫馨舒適就診環(huán)境；急診等緊急情況，開(kāi)設(shè)綠色通道，緊緊圍繞患者為中心的理念。醫(yī)院主要的前提是提高明確無(wú)誤的質(zhì)量，達(dá)到最佳化，而不是尋求證書(shū)。筆者提出的具體建議是：①自己動(dòng)手：大量減少消耗（設(shè)備，器械維修改善）以保證獲得醫(yī)療質(zhì)量，換句話說(shuō)就是依賴自己，發(fā)現(xiàn)好的方法和改善系統(tǒng)。②觀念革新：在ISO 9001∶2000 QMS實(shí)施中，醫(yī)院院長(zhǎng)有ISO 9001∶2000 QMS質(zhì)量觀念，而醫(yī)務(wù)人員需要一般的ISO 9001∶2000 QMS的培訓(xùn)。最重要的是必須監(jiān)督醫(yī)療過(guò)程和持續(xù)保持質(zhì)量。③不要因?yàn)闆](méi)有經(jīng)濟(jì)利益就停止實(shí)施。實(shí)施QMS經(jīng)常是導(dǎo)致競(jìng)爭(zhēng)的壓力。但是ISO 9001∶2000 QMS系統(tǒng)幫助最大減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的危險(xiǎn)。

對(duì)于醫(yī)院是從ISO 9001∶2000 QMS中獲得利益，而無(wú)需占用許多資源或者招致高度費(fèi)用去實(shí)行它。取得ISO 9001∶2000 QMS支持是醫(yī)院發(fā)展的基礎(chǔ)，即能取得良好的效益，又能避免醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。

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