亞低溫聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療重型顱腦損傷臨床療效觀察及護(hù)理

唐秀嬌

海南省儋州市第一人民醫(yī)院，海南儋州 571700

顱腦損傷是臨床上較為常見的創(chuàng)傷之一，其發(fā)生率占所有創(chuàng)傷的10%～15%，多數(shù)顱腦損傷均由交通事故引起[1]。其中重型顱腦損傷往往因?yàn)閾p傷范圍大、易并發(fā)感染和容易發(fā)生多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）而導(dǎo)致了較高的死亡率[2]。目前的研究表明，通過(guò)亞低溫治療的手段將患者的腦室溫度維持在一個(gè)較低的水平，能夠有效的減少腦組織耗氧量，改善創(chuàng)傷周圍的腦水腫的癥狀[3]。此外，必要的營(yíng)養(yǎng)支持能夠有效的幫助重型顱腦損傷患者康復(fù)[4]。儋州市第一人民醫(yī)院通過(guò)聯(lián)合使用亞低溫和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療重型顱腦損傷，取得了一定的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年7月～2011年12月在儋州市第一人民醫(yī)院腦外科進(jìn)行住院治療的重型顱腦損傷患者120例，其中顱內(nèi)血腫45例，彌漫性軸索損傷38例，腦挫裂傷37例。入選標(biāo)準(zhǔn)為：所有患者在受傷前均未發(fā)生感染，格拉斯哥昏迷評(píng)分（glasgow coma score，GCS）≤18分，損傷至入院治療時(shí)間≤72 h，所有患者均無(wú)系統(tǒng)性疾病。所有患者中，男76例，女44例，年齡14～71歲，平均（41.62±19.38）歲。上述患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組有患者60例，實(shí)驗(yàn)組男40例，女20例，平均年齡（42.03±20.47）歲；對(duì)照組男36例，女22例，平均年齡（41.49±18.39）歲；實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者的年齡、性別差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。實(shí)驗(yàn)組采用亞低溫聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，對(duì)照組采用亞低溫聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)治療。

1.2 治療方法

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者入院后均立即行體表降溫法亞低溫治療，通過(guò)使用降溫毯、冰袋和冰枕等降溫措施，在數(shù)小時(shí)內(nèi)將患者的體溫降至31～35℃，維持2～9 d。待患者的顱內(nèi)壓降至正常后24 h內(nèi)逐步停止亞低溫治療，每5～8小時(shí)復(fù)溫1°C，在1～2 d將體溫復(fù)至37°C左右，復(fù)溫后繼續(xù)檢測(cè)生命體征直至病情穩(wěn)定。實(shí)驗(yàn)組采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，使用鼻腸管置入腸腔，采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵勻速持續(xù)泵注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液。對(duì)照組患者采用完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，使用靜脈營(yíng)養(yǎng)混合液經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管24 h均勻滴注，1周后逐步改為鼻飼。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組給與相同的熱量和氮量，熱量為40 kcal/（kg·d），氮量為0.2 g/（kg·d）。

1.3 觀察指標(biāo)

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者分別檢測(cè)治療前后身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI），三角肌皮褶厚度等營(yíng)養(yǎng)方面指標(biāo)；血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血糖（blood glucose，BG）、乳酸（lactic acid，LAC）、血漿白蛋白（albumin，ALB）等血生化指標(biāo)；統(tǒng)計(jì)實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組并發(fā)癥（上消化道出血、肺部感染、急性腎功能衰竭、水電解質(zhì)紊亂等）的發(fā)生率、MODS發(fā)生率以及兩組患者治療期間的死亡率。

1.4 護(hù)理措施

1.4.1 亞低溫治療護(hù)理 所有接受亞低溫治療的患者均在NICU病房實(shí)行集中管理，連續(xù)監(jiān)測(cè)患者的體溫、心率、呼吸、血壓等生命體征以及氧飽和度、顱內(nèi)壓等指標(biāo)。進(jìn)行亞低溫治療時(shí)，肛溫要求維持在33～35℃，顱內(nèi)壓要求控制在2167 Pa（20mm Hg）（1mm Hg=0.133 kPa）之內(nèi)，平均動(dòng)脈壓維持在80mm Hg左右，保證重要臟器的正常血供。由于患者長(zhǎng)期臥床，為了預(yù)防肺部感染的發(fā)生，定期給患者翻身、拍背。

1.4.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 由于置入鼻腸管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)液的輸注，可能會(huì)對(duì)患者造成不適，護(hù)士應(yīng)該耐心的向患者以及患者家屬解釋鼻腸管對(duì)患者治療中的重要作用，避免患者因?yàn)闊┰甓孕邪纬悄c管。營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)該在無(wú)菌條件下現(xiàn)用現(xiàn)配，用60℃左右的溫開水按比例配制。配好的營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)在38～40℃的環(huán)境中予以保存。每天測(cè)量鼻腸管露出鼻腔部分的長(zhǎng)度，防止鼻腸管移位。在營(yíng)養(yǎng)液輸注前，應(yīng)使用注射器回抽，回抽液呈現(xiàn)見黃色液說(shuō)明鼻腸管位置正確并且無(wú)堵塞。營(yíng)養(yǎng)液輸注結(jié)束后用50 mL溫生理鹽水沖洗鼻腸管，加蓋管塞，無(wú)菌紗布包裹固定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

兩組患者的觀察指標(biāo)輸入SPSS for Windows統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組治療前后血生化指標(biāo)比較

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組治療前后的血Hb、BG、LAC和ALB等血生化指標(biāo)比較見表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組治療前后血生化指標(biāo)（±s）

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組治療前后血生化指標(biāo)（±s）

注：Hb：血紅蛋白；ALB：血漿白蛋白；LAC：乳酸；BG：血糖

組別 例數(shù) Hb（g/L）治療前 治療后ALB（g/L）治療前 治療后LAC（mmol/L）治療前 治療后BG（mmol/L）治療前 治療后實(shí)驗(yàn)組60對(duì)照組60 t值P值115.76±24.57 117.23±25.13 0.32＞0.05 120.97±27.76 99.45±19.43 3.92＜0.05 40.23±4.56 41.29±4.78 1.24＞0.05 38.74±3.98 34.49±3.18 5.20＜0.05 3.87±0.67 4.01±0.73 1.09＞0.05 1.21±0.43 3.32±0.65 17.68＜0.05 8.43±2.41 9.13±2.87 1.45＞0.05 5.76±1.41 9.46±3.12 7.21＜0.05

2.2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組治療前后營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組治療前后的BMI和三角肌皮褶厚度比較見表2。

2.3 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組治療期間并發(fā)癥的發(fā)生情況見表3。

2.4 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組MODS和死亡率比較

實(shí)驗(yàn)組MODS發(fā)生率為18.33%（11/60），對(duì)照組MODS發(fā)生率為35%（21/60），實(shí)驗(yàn)組MODS發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.26，P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組死亡率為21.67%（13/60），對(duì)照組死亡率為41.67%（25/60），實(shí)驗(yàn)組死亡率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.55，P＜0.05）。

3 討論

筆者的研究結(jié)果表明，聯(lián)合使用亞低溫和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療重癥顱腦損傷較使用亞低溫和腸外營(yíng)養(yǎng)治療更能夠有效的改善血Hb、BG、LAC和ALB等血生化指標(biāo)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；并且在治療后BMI指數(shù)和三角肌皮褶厚度等營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指數(shù)明顯的高于亞低溫和腸外營(yíng)養(yǎng)治療，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；同時(shí)上消化道出血、肺部感染、急性腎功能衰竭、水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥也明顯的低于亞低溫和腸外營(yíng)養(yǎng)治療，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；有效地降低了死亡率。重癥顱腦外傷對(duì)腦組織的損傷范圍大，往往包括了腦干和丘腦下部損傷，并且往往伴有顱內(nèi)出血以及全身其他部位的損傷和繼發(fā)感染，因此重癥顱腦損傷的患者往往伴有高熱癥狀，而高熱則會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)的穩(wěn)態(tài)失衡，鈉-鉀泵的功能降低，進(jìn)而加劇腦水腫等癥狀，增加患者的并發(fā)癥，進(jìn)而導(dǎo)致患者的死亡率增加[3,5]。現(xiàn)有的研究表明，30～35℃的亞低溫能夠有效保護(hù)顱腦損傷患者的血腦屏障，恢復(fù)鈉-鉀泵的活性，降低腦水腫的程度，保護(hù)神經(jīng)元，避免受到繼發(fā)性的損傷[6]。國(guó)內(nèi)學(xué)者許凌霞[7]、張瑛等[8]的研究結(jié)果表明，使用亞低溫治療腦外傷能夠有效減輕癥狀、減少并發(fā)癥的發(fā)生。

此外，臨床研究還表明，重癥顱腦損傷后往往還伴發(fā)高熱、感染，導(dǎo)致患者的基礎(chǔ)代謝率明顯增加，加上多數(shù)患者存在意識(shí)障礙，不能夠自行進(jìn)食，上述一系列的情況導(dǎo)致了患者體內(nèi)的蛋白質(zhì)分解加重，蛋白質(zhì)的吸收減少，導(dǎo)致了負(fù)氮平衡的發(fā)生，進(jìn)而導(dǎo)致低蛋白血癥和高糖血癥[9-10]。上述的營(yíng)養(yǎng)障礙可至并發(fā)癥和死亡率的增加。而目前的研究表明，和腸外營(yíng)養(yǎng)相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更加符合生理習(xí)慣，不僅能夠促進(jìn)腸蠕動(dòng)，而且能夠通過(guò)維持腸壁的免疫系統(tǒng)來(lái)維持機(jī)體的免疫功能，此外，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還能有效地預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生[11]。筆者的研究表明，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較腸外營(yíng)養(yǎng)能夠更好的改善Hb和ALB，而且能夠更好的降低血糖，維持BMI指數(shù)和三角肌皮褶厚度。筆者的研究結(jié)果和王莉[12]的研究結(jié)果基本一致。

表2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組治療前后營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)變化（±s）

表2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組治療前后營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)變化（±s）

注：BMI為體重指數(shù)

組別 例數(shù)BMI（kg/m2）治療前 治療后三角肌皮褶厚度（mm）治療前 治療后實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P值60 60 22.43±2.48 23.36±2.89 0.14＞0.05 20.56±2.37 18.16±1.85 4.97＜0.05 14.65±2.97 15.03±2.91 0.38＞0.05 13.69±2.48 12.37±2.17 2.51＜0.05

表3 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

綜上所述，亞低溫療法聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療重型顱腦損傷患者，顯著改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低患者的死亡率。

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