不同濃度七氟醚對精準腰椎間孔減壓術誘發肌電圖閾值的影響

李 泳 孫 震 李元濤 黃曉雷

1.南方醫科大學附屬深圳婦幼保健院麻醉科，廣東深圳 518028；2.中國醫科大學附屬盛京醫院麻醉科，遼寧沈陽 110003

腰椎間孔狹窄多為錐體后外緣骨贅或關節突增生，側隱窩的矢狀徑小于4mm，椎板切除、神經根減壓脊柱融合術是基本的手術方式，術后需臥床2～3個月。精準腰椎間孔擴張減壓術（IO-Flex）是近年來應用于臨床的一種組織損傷小且保留腰椎小關節完整性的微創手術，可維持腰椎生理機能的穩定，且具有恢復快和降低患者術后腰椎功能受限發生率的優點。但由于腰椎間孔空間狹小、手術操作易損傷腰椎神經根，因此術中要在放射線的引導和誘發肌電圖下進行神經定位，既要保證全麻下患者無痛的同時又要保證肌肉對神經刺激有反應，因此肌肉松弛劑不能被應用于此手術，并且要減少麻醉藥對肌肉松弛的影響[1]。

七氟醚復合異丙酚、舒芬太尼是此類手術常用的麻醉方法，但是過高濃度的七氟醚可能會影響肌肉對神經刺激的反應。本研究將比較不同麻醉濃度的七氟醚在IO-Flex術中對誘發肌電圖閾值的影響，為臨床提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年4月～2012年10月中國醫科大學附屬盛京醫院擇期行IO-Flex術患者60例，其中男28例，女32例，年齡45～72歲，美國麻醉醫師協會分級（ASA）Ⅰ、Ⅱ級，體重55～87 kg；無高血壓、糖尿病病史，心肺肝腎功能未見異常。根據呼吸末七氟醚濃度隨機分為3組，分別為1.5MAC七氟醚組、2.0MAC七氟醚組和2.5MAC七氟醚組，每組各20例。三組年齡、性別、體重、手術時間等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 三組患者一般情況的比較（n=20）

1.2 麻醉方法和監測指標

手術前夜給予患者耳后東莨菪堿1.5 mg貼膜。入室后，常規監測4個成串刺激（TOF），收縮壓（SBP），舒張壓（DBP），平均動脈壓（MAP），脈搏血氧飽和度（SpO2），心電圖（EKG），心 率（HR），腦 電 雙 頻 指 數（BIS）（Philips，IntelliVuem P70，Germany）。面罩給氧去氮，靜脈依次注射異丙酚2 mg/kg，舒芬太尼0.3μg/kg，司可林1.5 mg/kg全麻誘導插管，開啟七氟醚揮發罐并按血漿濃度2.5μg/mL輸注異丙酚維持麻醉。按分組要求，調節七氟醚的濃度至呼氣末七氟醚濃度分別為1.5MAC、2.0MAC和2.5MAC，監測BIS值，調節異丙酚輸注速度使BIS在40～60范圍內。

骨科醫生應用IO-Flex系統（Baxano公司，美國）將神經定位儀置于腰脊神經根椎間孔位置時，通過術中多功能神經監測系統（Cadwell公司，美國）測定3種不同濃度七氟醚維持麻醉下腰脊神經根誘發肌電圖的閾值。

1.3 統計學方法

采用統計軟件SPSS19.0對數據進行分析，正態分布的計量資料以均數±標準差表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.5MAC七氟醚組脊神經根誘發肌電圖閾值[（14.2±2.4）mA]高 于1.5MAC七 氟 醚 組[（7.3±1.5）mA]和2.0MAC七氟醚組[（7.7±1.8）mA]，差異均有統計學意義（P＜0.05），而1.5MAC七氟醚組和2.0MAC七氟醚組間差異無統計學意義（P＞0.05）；三組腦電雙頻指數差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組患者腦電雙頻指數和誘發肌電圖閾值比較（±s，n=20）

表2 三組患者腦電雙頻指數和誘發肌電圖閾值比較（±s，n=20）

注：與2.5MAC組比較，*P＜0.05

組別 腦電雙頻指數 誘發肌電圖閾值（mA）1.5MAC組2.0MAC組2.5MAC組54.8±4.2 49.3±3.9 44.5±4.1 7.3±1.5*7.7±1.8*14.2±2.4

3 討論

自1997年由美國食品與藥品管理局批準腦電雙頻指數可作為麻醉鎮靜和深度的監測指標以來，BIS已得到廣泛的應用。雖然劉芳等[1]研究報道使5%和95%患者意識消失的BIS分別是40和77，本文依然采用公認的BIS 40～60監測范圍來監測麻醉的深度[2-5]。

麻醉中常用的吸入性麻醉藥為異氟醚、七氟醚和地氟醚，這些吸入麻醉劑在與肌肉松弛劑進行全麻時均可減少肌松劑的用量。在進行IO-Flex術時，應盡可能減少吸入麻醉劑對腰脊神經根定位的影響。七氟醚以其血/氣分配系數小，麻醉誘導及蘇醒迅速[7]而被廣泛應用于麻醉誘導特別是用于小兒麻醉誘導行氣管插管及維持麻醉。雖然有報道稱吸入1～2MAC七氟醚對骨骼肌的最大收縮能力沒有直接抑制作用和明顯的骨骼肌松弛作用[8]，但也有文獻稱七氟醚可通過增強煙堿樣乙酰膽堿受體阻滯效應而減少肌松劑在全麻中的用量可達40%左右[9]。王艷青等[10]報道七氟醚與異丙酚聯合用于麻醉誘導氣管插管在無肌肉松弛劑的情況下取得滿意效果。但是尚沒有文獻報道此吸入濃度范圍是否影響運動神經引起骨骼肌收縮的誘發肌電的閾值。

本研究中，通過對脊神經根誘發肌電圖閾值在不同七氟醚呼氣末濃度的情況下的測定，3組患者中2.5MAC組的誘發肌電圖的閾值明顯高于1.5MAC組和2.0MAC組（P＜0.05），雖然2.0MAC組略高于1.5MAC組，但這兩組之間差異無統計學意義（P＞0.05）。七氟醚引起的誘發肌電圖閾值隨著七氟醚呼氣末濃度的增高而增高，其機制可能與七氟醚增強煙堿乙酰膽堿受體阻滯效應有關。

IO-Flex術中要對腰脊神經根進行定位，定位方法是通過IO-Flex系統的神經定位儀對脊神經根的腹側及背側誘發肌電圖閾值的差值來定位儀和神經根的位置關系[6]。IO-Flex推薦誘發肌電圖閾值的差值大于4 mA時可以確定神經定位儀位于合適的位置，并且可以確定在此位置放置磨片刀即能準確磨削擴大椎間孔，又能減少磨片刀損傷神經根的幾率，從而保證手術效果。由于2.5MAC的七氟醚在此手術中對誘發肌電圖的閾值有顯著地增高，這就造成腹側和背側神經根的誘發機電圖閾值的差值小于4 mA或無差值，進而影響術中手術醫生對神經根的定位而造成手術效果不佳或失敗。本研究對七氟醚在IO-Flex術中的臨床應用具有重要的指導意義。

綜上所述，七氟醚應用于IO-Flex術時，其呼氣末濃度在2.5MAC及以上時，可明顯升高腰脊神經根的誘發肌電圖的閾值。

[1]劉芳，徐志鵬，岳云，等.靶控輸注異丙酚意識消失時血漿和效應室靶濃度的EC（50）與腦電雙頻譜指數的關系-多中心大樣本臨床研究[J].中華麻醉學雜志，2007，27（4）：324-327.

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