月經周期對腹部整形術患者術中及術后出血的影響

李 超

河南科技大學第一附屬醫院顯微外科，河南洛陽 471003

外科手術出血是外科醫生面臨的主要挑戰之一，是手術成功的關鍵，它直接影響患者的死亡率。減少術中及術后出血量可以減少術后并發癥和縮短住院時間[1]。然而臨床中，即使我們采用多種措施去預防及干預術中出血，但還是經常會遇見許多患者術中及術后不明原因的出血，大大延長了患者恢復的時間，術中及術后出血問題對于外科醫生尚需進一步研究。許多研究已明確影響外科出血量的因素，同時一些技術被用來減少術中及術后出血，如術前局部注射血管收縮劑和低血壓麻醉[2-3]，術后傷口處加壓包扎及止血藥的應用?，F代研究表明，月經周期中性激素的變化可能對某些部位術中出血造成影響，如乳房和鼻部整形術，因為這些部位對月經周期的變化比較敏感，乳房組織和鼻部黏膜的變化跟月經周期中性激素的變化是密切相關的，對于這些部位，避開月經期手術是很有必要的[4]。但對于腹部整形手術，之前已經有研究證實，其對性激素的變化不敏感，月經周期的變化是否會影響其術中及術后出血，這是筆者此次研究的主要目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇河南科技大學第一附屬醫院顯微外科2008年6月～2012年6月收治的腹部整形術患者42例，其中包括腹部瘢痕切除術、腹部黑色素痣切除術、腹部淺表腫瘤切除術及各種腹部畸形矯正術等，此研究得到所有患者的知情并同意，宮內膜活檢可能更精確些，但是考慮到臨床的可行性是不可取的。這些患者的月經周期通過下面的公式矯正為標準的28 d：矯正后的周期=[（14×手術時月經周期所處天數）/卵泡期天數（月經周期-14）]，根據這個公式，分為三組，每組各14例，A組（月經期，矯正后的月經周期1～7 d、21～28 d），B組（排卵期，矯正后的周期8～20 d），C組（絕經后女性）。排除標準：腹部手術或嚴重外傷史、凝血障礙性疾病、使用對血液系統造成影響的藥物、手術出血較多需特殊止血。做常規的術前準備：術前禁食水8 h，術前檢測血紅蛋白含量及紅細胞壓積。各組一般情況的比較見表1。

表1 各組一般情況的比較（±s）

表1 各組一般情況的比較（±s）

組別 例數年齡（歲）體重指數（kg/m2）切除組織的重量（g）A組B組C組P值14 14 14 43±6 45±6 52±5 0.001 27±4 28±3 30±4 0.289 1823±657 2093±888 2158±864 0.488

1.2 方法

所有患者均按TIVA制訂的標準進行全麻，異丙酚（2 mg/kg）聯合羅庫溴銨（0.6 mg/kg）用于誘導麻醉，異丙酚[4～6 mg/（kg·h）]聯合芬太尼[0.1～0.2μg/（kg·h）]用于麻醉維持。誘導麻醉后，手術區域用稀釋后的利多卡因28 mL行局部侵潤[（2%利多卡因＋1/8000腎上腺素）∶生理鹽水（NS）=1∶1]。由于利多卡因4～10 min后起效，腎上腺素誘發的心動過速和血壓升高于5～10 min后恢復正常，所以手術應在局部侵潤7 min之后開始。所有的腹部整形術均采用常規的外科操作，患者常規取平臥位，排除體位對術中出血的影響，全麻達成后，手術區域用稀釋后的利多卡因28 mL行局部侵潤[（2%利多卡因＋1/8000腎上腺素）∶NS=1∶1]，7 min后，手術刀切開皮膚，電刀切開皮下組織，術野放置止血紗布，手術范圍上至劍突和兩側肋弓，下至橫向腹直肌下緣。通過分析止血紗布中血液的紅細胞壓積來估計術中的出血量：將術中用于止血的紗布立即放入盛有2000 mL NS的塑料袋內，手術結束后巡回護士將塑料袋里的紗布擠干、取出，然后將袋內的洗液放入紅細胞壓積計數器內進行分析。術中出血量可以通過下面的公式計算出來：術中出血量（mL）=（2000×洗液中紅細胞壓積）/術前紅細胞壓積。術后一般情況不采用特殊止血，如手術出血較多需特殊止血的排除此次試驗。切口放置兩條1mm寬的硅膠引流管，常規負壓吸引，由于每位患者拔除引流管的時間都不一樣，術后出血量以術后48 h內的收集的引流量為準?；颊咔锌谛g后加壓包扎束上合適的腹帶，術后第2天早上開始適度活動可以預防深靜脈血栓發生，而不用應用肝素。由于患者術前都至少生育過一胎，所以有生育史不作為排除標準。在該研究中，筆者首先重點研究絕經前期的患者以明確圍術期出血量與月經周期之間的關系。即便如此，絕經后期患者的數據仍被作為對照?；颊叩哪挲g、體重指數和切除的腹部組織的重量也被作為可能影響出血量的因素，因此也具有評估的意義。術后第一個月無嚴重并發癥發生，患者精神狀態良好，生命體征平穩。僅有2例患者的切口輕度裂開、二期愈合，無患者需要輸血及皮下血腫發生。

為排除技術及主觀原因，所有手術均由河南科技大學第一附屬醫院顯微外科及相關人員完成，且成員均不了解患者的月經史情況。所有月經史信息，包括末次月經時間、平時月經周期和之前激素類或含激素類藥物的使用情況均在術后采集。

1.3 統計學方法

數據采用SPSS 11.5統計軟件分析包分析，用Shapiro-Wilk檢驗來檢驗數據是否服從正態分布。用Levene檢驗進行方差齊性檢驗。計量資料數據以均數±標準差表示，各組之間的差別用單樣本的方差分析進行比較，用秩和檢驗比較各組間預計拔除引流條時間的差異。單樣本方差分析P值有統計學意義后應進一步做t檢驗來明確各組之間有無差異。連續變量間相關分析采用Spearman的等級分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組一般情況比較

患者年齡32～61歲，平均（44±7）歲，體重指數為22～35 kg/m2，平均（28±4）kg/m2，切除組織的重量為880～3950 g，平均（2009±798）g，各組間體重指數和切除組織的重量差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 三組出血量的比較

三組術中出血量及術后48 h內引流量總量分別為94～352mL[平均（196.2±61.0）mL]、85～250mL[（154.4±36.2）mL]，A、B、C組術中的出血量分別為（178±50）、（207±66）、（211±66）mL，術后48 h引流量分別為（144±36）、（159±36）、（163±40）mL。各組間術中和術后出血量數值差異無統計學意義（P＞0.05）。各組間引流管的拔除時間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組出血量的比較（±s）

表1 三組出血量的比較（±s）

組別 術中出血量（mL）術后出血量（mL）總出血量量（mL）引流管的拔除時間（d）A組B組C組P值178±50 207±66 211±66 0.298 144±36 159±36 163±40 0.368 322±76 366±96 374±99 0.269 4±1 6±1 4±1 0.766

2.3 年齡、體重指數、切除組織的重量與圍術期出血的相關性分析

年齡對術中或者術后的出血量以及引流管拔除的時間無影響，體重指數和切除組織的重量對引流管的拔除時間以及術中、術后出血量有明顯的影響。見表2。

表2 年齡、體重指數、切除組織的重量與圍術期出血的相關性分析

3 討論

該研究強有力地表明對于對月經周期變化不敏感的部位，如腹部，月經周期并不影響其術中及術后的出血量,對這些對于性激素變化不太敏感的部位進行手術時，月經周期不是決定其術中及術后出血量的關鍵，而患者的體重指數及術中切除組織的重量才是影響術中術后出血的關鍵。

術中出血是外科醫師常遇到的棘手問題之一，處理方法不當會因此導致嚴重并發癥，甚至死亡。某些外科手術如腹部整形術可能伴隨著大量出血，出血量直接影響患者死亡率，是手術成功的關鍵，減少術中及術后出血量可減少術后并發癥、縮短患者的住院時間。臨床上已采用各種措施來預防或減少術中及術后出血，如血管收縮劑和低壓麻醉的應用。然而，盡管如此在臨床工作中有些患者出血量無明顯原因的會比別的患者多，大大延長了患者恢復的時間，術中及術后出血問題對于外科醫生尚需進一步研究。

月經周期中性激素的變化可能對術中及術后出血造成影響。已經有研究證明在鼻部和乳房部整形手術中月經周期會影響術中及術后出血，且鼻部及乳房組織的變化與月經期中性激素水平變化相符合，如陰道、乳房、鼻黏膜、結膜、咽鼓管的周期性變化，這些部位對性激素的周期性變化較敏感[5-7]。在該研究中，腹部被認為是解剖學上不受月經周期激素變化影響的部位[5]。Perin等已利用超聲來觀察月經周期中腹部皮下脂肪厚度的變化，然而，事實證實同上述患者中結果一樣，月經周期性激素的變化并不影響腹部皮下脂肪厚度的變化。一些患者和外科醫生為了減少術中及術后出血量而避開在月經期進行手術，這個提議很大程度上是在臨床觀察和經驗上提出來的。對于腹部這些對性激素不太敏感的部位，并沒有客觀的依據[3，6-8]。

與女性生殖器及乳房不同，其組織或黏膜對性激素變化比較敏感，如月經期乳房腫脹，乳腺導管上皮細胞分泌減少，細胞萎縮、脫落，水腫消退，乳腺小葉及腺泡的體積縮小，乳腺問質體積增大及腺泡的體積縮小[9]，陰道黏膜水腫充血、分泌物增多，子宮內膜的周期性剝脫。腹部不是性激素作用的靶向部位，腹部血管及組織對性激素的變化不敏感[10]。該研究強烈顯示月經周期（即使是更年期）對性激素不敏感的部位其術中及術后出血無影響。但出血量會隨體重指數和切除組織重量的增加而增加，體重指數及切除組織重量的增加，橫斷血管的數量和直徑也會更大，直接影響術中出血。

本研究選擇腹部整形術患者42例，按照月經周期分成相應組別，并排除其他一切干擾因素，為排除技術及主觀原因，所有手術均由河南科技大學第一附屬醫院顯微外科及相關人員完成，且成員均不了解患者的月經史情況。所有月經史信息，包括末次月經時間、平時月經周期和之前激素類或含激素類藥物的使用情況均在術后采集。在手術過程中計算術中失血量，術后失血量測定按引流容積計算。各組見術中及術后出血量并無差異（P＞0.05）。該研究強有力地表明對于對月經月經周期變化不敏感的部位，如腹部，月經周期并不影響其術中及術后的出血量。對這些對于性激素變化不太敏感的部位進行手術時，月經周期不是決定其術中及術后出血量的關鍵。總之，月經周期對某些部位的影響是不可否認的，對于這些對性激素變化比較敏感的部位，在了解患者的月經史之后，避開經期手術史減少術中及術后出血簡單而有效的方法。但對于腹部整形手術，其對性激素的變化不敏感，月經周期的變化不會影響其術中及術后出血。

因此，臨床上對于一些要求腹部整形手術的患者，我們沒有必要刻意的去避開經期手術而給患者帶來不必要的麻煩，評估患者的體重指數及其需要切除組織的重量才對預防術中及術后出血有關鍵意義。關于腹部不受月經周期的性激素變化影響的機制，有待于我們進一步研究。

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