單側椎弓根旁入路與雙側椎弓根入路行椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折的效果比較

馮 杰 戴維享 王 棟 馬 超 吳繼斌 王兆紅 吳德慧 何仕誠

1.江蘇省徐州市中心醫院脊柱外科，江蘇徐州 221009；2.東南大學附屬中大醫院介入科，江蘇南京 210009

隨著年齡的增長，多數老年患者會出現骨質流失和骨密度下降， 進而骨折發生率明顯高于年輕人群。骨質疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）作為老年骨折的一種[1]，其發病率一直持高不下，輕者可造成患者常年腰疼或行動不便，重者則可導致患者運動功能喪失甚至死亡。本研究采用單側椎弓根旁入路椎體后凸成形術（PKP）及雙側弓根入路PKP 術治療OVCF 患者，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇徐州市中心醫院2008 年3 月～2011 年3 月收治的OVCF 患者98 例為研究對象， 根據所接收術式不同將其分為兩組。 單側椎弓根旁入路組46 例78個椎體，行單側椎弓根旁入路椎體后凸成形術，其中男18例，女28 例；年齡55～82歲，平均（63±19）歲；病程2～110 d，平均（23±18）d，≥28 d 者9 例；椎體骨折范圍T4～L4，其中T4～T10共13 椎，T11共10 椎，T12共14 椎，L1共20 椎，L2共12 椎，L3共6椎，L4共3 椎。 雙側椎弓根入路組52 例74 個椎體，行雙側弓根入路椎體后凸成形術；其中男23 例，女29 例；年齡57～81 歲，平均（61±19）歲；病程2～103 d，平均（21±17）d，≥28 d 者8例；椎體骨折范圍T4～L4，其中T4～T10共10 椎，T11共11 椎，T12共15 椎，L1共19 椎，L2共11 椎，L3共6椎，L4共2 椎。 本次研究經醫院倫理委員會批準，并在患者知情且簽署知情同意書的情況下開展，本次研究合理、符合相關規定。 病例納入標準為：①年齡＞55周歲；②胸腰部有明顯疼痛感或局部有叩擊痛，無神經癥狀； ③核磁共振檢測結果有明顯的骨折水腫信號；④骨密度T≤-2.5。 兩組患者年齡、病程、骨折范圍、術前影像學參數（椎體高度）、骨密度等一般資料比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

術前對患者行常規X 射線、CT、MRI 以及全身核素掃描等影像學檢查，以明確患者的骨折部位和具體病理情況，為術式的選擇和具體治療方案的制訂提供參考。手術進行時，以俯臥體位作為患者的手術體位，墊高患者上胸部和髂骨部位， 以實現患者腹部懸空。根據患者的具體生理和病理情況，對患者實施局麻或全麻，所有患者的術式均為經皮球囊擴張PKP 術。 參照X 射線的定位檢查結果， 單側椎弓旁入路術的穿刺點選為病變椎體的橫突根部上緣旁4～7 cm 處。 通過椎體橫斷面的CT 或者核磁共振檢查圖像，可精密測量并獲取穿刺點距離后正中線的距離。穿刺點確定后，將穿刺點皮膚進行點狀切開，以與椎矢狀面45°角的方向進針，適當力度推針到達椎體對側前中約三分之一處。隨后，插入導管并置入球囊式椎體成形器，將造影劑經球囊緩慢注入，球囊順利擴張后，實現椎體復位。 在C 形臂X 線透視機的輔助下，向病變椎體處注入骨水泥，直至骨水泥在病變椎體處分布良好。 術中全程監測患者生命體征變化。 單個椎體手術時間20～35 min，平均30 min。

對患者行雙側椎弓入路PKP 術時， 其穿刺點選為病變椎體橫突根部上緣，于脊突旁3～5 cm 處。椎體兩側皮膚均行點狀切開，穿刺針的進針角度選為與椎體矢狀面呈30°角， 適當力度推針達到椎體前中三分之一處。隨后的造影劑和骨水泥灌注方法與單側椎弓入路PKP 術相同。該術式的單個椎體手術時間為30～50 min，平均40 min。

1.3 術前與預后處理

全麻患者術前30 min 應用抗生素一次預防感染。 術后第2 天下地活動，并適當進行腰背肌肉功能鍛煉。所有患者術后均應用鈣劑、維生素D、阿倫磷酸鈉治療骨質疏松。

1.4 臨床療效評價指標

①兩組患者的住院時間、骨水泥灌注量和手術時間。 ②采用視覺模擬評分法 （visual analogue scales，VAS）評價兩組患者術前、術后48 h 和3 個月時VAS評分。③以軟件Photoshop 為測量工具，測量兩組患者術前、 術后48 h 以及術后3 個月時的X 線片顯示的病變椎體前部、中部高度。 隨后對所采集的各組數據進行對比分析。

1.5 統計學方法

采用統計軟件SPSS 13.0 對數據進行分析， 正態分布計量資料以均數±標準差（s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t 檢驗；重復測量的計量資料比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗。 計數資料以率表示，采用χ2檢驗。 以P < 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、骨水泥灌注量、住院時間結果比較

所有患者均順利完成手術，手術期間無醫療事故或意外發生。 單側椎弓根旁入路組手術時間[（28±8）min] 明顯短于雙側椎弓根旁入路組[（37±12）min]，差異有統計學意義（P < 0.05）；骨水泥灌注量、住院時間兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。該結果提示兩組手術治療方法臨床效果接近。 見表1。

表1 兩組手術時間、骨水泥灌注量、住院時間結果比較（s）

表1 兩組手術時間、骨水泥灌注量、住院時間結果比較（s）

骨水泥灌注量（mL）住院時間（d）單側椎弓根旁入路組雙側椎弓根旁入路組P 值46 52 28±8 37±12< 0.05 7.2±2.5 6.8±1.9> 0.05 5.0±2.2 5.0±2.1> 0.05

2.2 兩組VAS 評分、傷椎高度結果比較

兩組患者術后48 h 和3 個月時VAS 評分低于術前，前部及中部傷椎高度均高于術前，差異均有統計學意義（P < 0.05）。 兩組術后48 h 時VAS 評分、前部及中部傷椎高度比較， 差異無統計學意義 （t =0.914、1.103、0.697，P > 0.05）； 兩 組 術 后3 個 月 時VAS 評分、前部及中部傷椎高度比較，差異無統計學意義（t = 0.713、0.932、0.715，P > 0.05）。 所有患者均獲得隨訪，隨訪時間12～26 個月，平均18 個月，未發現與手術有關的并發癥出現，說明兩種方法的臨床安全性均較好。 見表2。

表2 兩組VAS 評分、傷椎高度結果比較（s）

表2 兩組VAS 評分、傷椎高度結果比較（s）

注：與組內術前比較，*P < 0.05；VAS：視覺模擬評分法

單側椎弓根旁入路組術前術后48 h術后3 個月雙側椎弓根旁入路組術前術后48 h術后3 個月46 8.1±0.6 2.3±1.2*2.1±0.6*18.3±0.7 27.8±8.2*27.1±7.1*18.0±0.9 27.1±5.3*27.3±6.5*52 8.0±0.7 2.6±1.3*2.0±0.6*18.0±0.8 27.9±8.2*27.5±7.2*17.8±0.9 27.6±5.5*27.2±6.6*

圖1 經單側椎弓根旁入路PKP 術前后影像學圖像（腰椎病例）

2.3 兩組并發癥情況分析

術后檢查結果顯示，雙側椎弓根旁入路組患者中6 個椎體前緣及側方有少量骨水泥滲漏、2 個椎體骨水泥滲漏入椎間隙，其余椎體均無明顯骨水泥滲漏發生，未見滲漏相關的不良反應或合并癥。 單側椎弓根旁入路組5 個椎體前緣及側方有少量骨水泥滲漏、2個椎體骨水泥滲漏入椎間隙， 其余椎體均無明顯骨水泥滲漏發生，未見明顯不良反應或骨水泥滲漏相關的合并癥，臨床安全性良好。

2.4 單側椎弓根旁入路術患者影像學資料

OVCF 患者經單側椎弓根旁入路術治療后其椎體復位情況、骨水泥充盈情況以及術后椎體高度的提升均達到了臨床治療的要求，說明單側椎弓根旁入路術對OVCF 患者具有明確的臨床效果。 見圖1、2。

3 討論

OVCF 作為老年人群中常見的疾病，是導致老年患者腰疼的重要原因，嚴重的疼痛或畸形甚至會影響老年患者的心肺功能和日常生活能力，早期、安全、有效地改善OVCF 癥狀對改善該類老年患者的生活質量和生存壽命均有著重要的臨床意義[2]。 PKP 和經皮椎體成形術（PVP）由于能夠改善OVCF 患者疼痛、傷椎高度和損傷情況[3]，近年來在OVCF 的臨床治療方面備受青睞。

圖2 經單側椎弓根旁入路PKP 術前后影像學圖像（胸椎病例）

PKP 和PVP 雖然都能改善OVCF 患者的臨床癥狀，但PVP 僅能對傷椎進行加固，并不能使其恢復至正常高度，治療效果有限[4]。 相對于PVP 而言，PKP 不僅能夠加固傷椎，而且能夠恢復傷椎的高度，在治療OVCF 方面具有更好的臨床優勢。 在骨水泥灌注方面，PVP 的灌注劑較稀，注入時需加壓才能順利完成，加壓的情況下骨水泥會在骨小梁內自由流動[5]，比較容易滲漏而發生不良反應或臨床意外。 相對于PVP而言，該法使用的骨水泥較為黏稠且由球囊擴充形成的骨壁空腔注入，骨水泥的注入壓力較低，滲漏的可能較小，具有更好的臨床安全性。 因此，基于PKP 的臨床優點，在本次研究中，所有患者均采用了PKP 進行了治療。 在PKP 的臨床使用中，雙側穿刺并注入骨水泥較為常用[6]，但隨著研究的深入，目前也有學者認為單側注入同樣可以獲得較為理想的臨床效果[7-8]。在PKP 的具體術式中，分為經椎弓根入路穿刺和經椎弓旁入路穿刺，且當前臨床以椎弓旁入路穿刺的使用更為普遍。 椎弓旁入路穿刺分為單側和雙側兩種，單側由于擺脫了椎弓生理結構特點的限制且能夠通過CT和核磁共振獲取準確的穿刺位置和角度，臨床治療效果相對較為理想。 雙側椎弓根旁入路相對于單側而言，手術時間、透視次數以及對術后椎體神經損傷的風險等均有一定不足，相對而言不如單側更具優勢[9]。在本次研究中，通過對比發現，單側椎弓旁入路的手術時間明顯短于雙側椎弓旁入路，且組間差異具有統計學意義，證實了單側椎弓旁入路術的優勢。 然后在改善疼痛、椎體高度恢復百分比等方面，兩組間則無統計學差異（P > 0.05），說明在手術操作規范的前提下，兩種方法均能有效改善OVCF 患者疼痛和椎體損傷情況。

無論是單側椎弓旁入路術還是雙側椎弓旁入路術，若要獲得理想的臨床效果，必須要注意以下操作要點：①術中應根據病椎的具體狀況精確調整C 形臂球管的位置，使其能夠清晰顯示椎弓和弓根，避免老年患者由于脊柱側彎而導致影像顯示不準確，無法精確指導手術的進行。 ②對患者行穿刺時，必須密切注意穿刺針的走向，防止穿刺針進入椎管損傷患者的神經。 所有單側穿刺必須在X 線透視正上位進行，穿刺針尖需到達椎體中央或越過中線位置。在X 透視側圍方向進行穿刺時，如果患者的椎體后壁完整，則可以考慮將穿刺針尖推送至椎體中部； 若椎體壁不完整，則應將穿針刺停留在椎體的前中部。 其他情況，均應根據患者椎體損傷的具體狀態來確定最佳的穿刺針停留位置，防止骨水泥滲漏進入椎管而引起嚴重的不良反應。

骨水泥作為決定PKP 臨床療效的重要因素，在注射時應嚴格控制其使用量和注射速度，以使患者在獲取療效的同時承受最小的術后風險[10]。 多發性椎體壓縮性骨折在接受PKP 術治療時， 每次接受手術的椎體數目不應超過3 個，且單個椎體的骨水泥注射量以4～8 mL 為宜，不能超過10 mL，防止骨水泥過多引起椎體不適或發生滲漏[11]。 臨床上認為，骨水泥的注入量越多，引起并發癥或不良反應的風險越大。 在本次研究中， 接受單側PKP 術和雙側PKP 術的患者在骨水泥的注入量方面未見統計學差異 （P > 0.05），說明兩者的臨床安全性相當。 對患者行PKP 術時，為防止骨水泥滲漏， 臨床經驗可總結為： ①術前通過CT和核磁共振影像結果，充分評價患者椎體的受損和完整程度，提前預測骨水泥發生滲漏的可能性。 ②骨水泥的最佳灌注時期，應選擇面團期[12]，盡量降低其流動滲漏的可能。 此外，骨水泥灌注點應盡量遠離椎體后壁或其它部位的破損處。 ③骨水泥灌注期間，一定要密切注視X 透視儀的影像，精確指導灌注過程，并可及時發現滲漏。 在本次研究中，除有個別椎體出現少量滲漏以外，并未出現大量滲漏或肺栓塞等嚴重的不良反應，說明PKP 是具有較好安全性的，值得臨床推廣應用。

綜上所述， 單側椎弓根旁入路PKP 是一種有效的技術方法，不但手術操作簡單、安全可靠，具有創傷小、恢復快、手術時間短、并發癥少等優勢，而且中期隨訪對傷椎畸形的矯正及疼痛改善效果與雙側椎弓根入路相當，均具有較好的臨床應用意義。

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