上海市無業貧困精神疾病患者免費服藥現況及對策研究

朱 益 張偉波 王維玲 蔣 清 郭延萍 康敏瑜 范 鑫 蔡 軍

上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心，上海 200030

上海市自2006 年起推行了 “無業貧困精神疾病患者免費服藥實事項目”（以下簡稱“項目”），為無業貧困精神疾病患者免費提供21 種基本的抗精神病藥物及3 種常規檢查內容， 迄今已有近10 000 余例精神患者收益，取得了較好的社會反響。項目從2006 年開始實施至2012 年已經7 年， 為了解實施的具體情況，本文就此項工作在全市范圍內進行調研，找出不足之處，分析原因，尋找對策，從而為項目的完善提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象

從2013 年2～6 月對上海市所有19 個區縣疾控精神衛生分中心負責該項目的工作人員進行調研，共計125 人次。

1.2 調查工具

通過專家咨詢與座談的方式，制定上海市無業貧困精神疾病患者免費服藥現狀調查問卷，問卷內容包括定量資料和定性資料兩部分。定量資料包括各區縣無業貧困精神疾病患者總人數、 一般人口學資料、門診醫療費用等。定性資料包括各區縣對現行政策提出的意見、優化建議、創新之處。

1.3 調查流程

①將問卷發放給各區縣的調查對象，由調查對象筆答所有項目。 ②問卷回收匯總，在數據統計結果的基礎上，運用實地調研、討論會等形式，提煉出上海市無業貧困精神疾病患者免費服藥的現狀及存在的問題，并提出針對性的修改建議。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0 軟件，進行雙份獨立輸入，并核對輸入數據的一致性，從而建立起數據庫，進行統計分析，主要統計方法為描述性統計。

表1 免費服藥項目所有患者2006～2012 年實際發生費用統計[n（%）]

2 結果

2.1 2006～2012 年免費服藥人數變化情況

2006 年， 上海市疾控精神衛生分中心制定了無業貧困精神疾病患者免費服藥工作實施方案和相關工作規范，將需要接受治療的無業貧困精神疾病患者納入救助范圍，大多數區縣采用在社區設點或到社區衛生服務中心、區精神衛生中心門診配藥相結合的方式，向貧困無業精神疾病患者免費發放藥物。 2006 年的項目人數為2314 例，2007 年就快速上升至6736例，此后人數雖逐年上升， 但上升幅度較為緩慢，到2012年達到10 109 例，詳見圖1。

圖1 2006～2012 年免費服藥人數情況

2.2 2006～2012 年免費服藥費用變化情況

表1 顯示，隨著免費服藥人數的上升，實際發生的藥費和檢查費用也逐年增長。 費用總額從2006 年的124 941.76 元上升至2012 年的2 637 699.17 元。從費用結構可以看出：實施免費服藥第1 年（2006年），在區縣精神衛生中心發生的檢查費用比例高，藥品費用比例低，而社區服務中心則是藥費比例高，檢查費用低；在實施之后第2 年（2007 年）開始，區縣精神衛生中心藥品費用比例提高，而社區衛生服務中心的檢查費用增高。

2.3 2012 年免費服藥患者基本情況

截至2012 年底，本市共有10 109 例參加了免費服藥項目，其中，男5124 例，女4985 例；文化程度：小學及以下3265 例，初中4369 例，高中/中專1901例，大專329 例，本科及以上245 例；在婚3974 例，離婚191 例，喪偶776 例，未婚5168 例；疾病類別中，最多的是精神分裂癥8204 例，占81.16%，其次是精神發育遲滯伴發精神障礙821 例，占8.12%；治療效果中，有60.15%的患者病情比較穩定， 無明顯變化， 只有0.12%的患者出現病情加重，詳見表2。

表2 2012 年免費服藥項目患者情況

3 討論

本市免費服藥項目作為市政府對無業貧困精神疾病患者一項實事工程得以實施，使患者的藥物治療得到保障，而藥物治療是改善精神障礙，特別是嚴重精神障礙的主要和基本措施項目，其實施使得社區精神病患者癥狀得到改善，這對精神疾病患者的維持治療和康復非常有利[1]。實踐證實，免費服藥政策對推動社區精神病防治工作、維持社區和諧起著積極作用[2]。本項目實施當年（2006 年）有2314 例加入，在積極宣傳項目政策后，第2 年（2007 年）的參加人數比第1年增加約3 倍，但是之后的人數增長顯得較為緩慢，截至2012 年底， 享受免費服藥的精神疾病患者只有10 109 例，而同期全市共有無業貧困精神疾病患者達3 萬人左右，兩者差距較大。 為了能使該項目更好地發揮積極作用，使更多患者受益，筆者在對項目實施的情況作全面調研的基礎上，提出了一些建議：

3.1 擴大保障對象

原來的保障對象為本市戶籍人口中登記在冊的無業、貧困精神病患者，其中，無業精神病患者指經街道就業服務機構確認沒有穩定勞動收入的人員；貧困精神病患者指經街道（鄉鎮）社會救助事務管理所核定并納入城鄉低保范圍的人員。考慮到精神疾病具有致殘率高、疾病負擔重的特點，而且多發于青壯年時期，許多精神病患者需要長期依靠藥物維持，有的要終身服藥，許多患者不能參與社會生活、生產活動，給家庭帶來沉重的經濟和精神負擔。

建議項目擴大保障對象，將對象擴大至納入精神疾病大病醫療保障的重性精神障礙患者，這樣不僅可以減輕這部分重點患者的經濟負擔，使患者能得到藥物維持治療，減少復發，改善預后，同時對維護社會穩定也具有積極的意義。

3.2 提高保障水平

原來實施的保障水平為每人每年平均500 元，包括了基本藥物費和藥物監測費。 其中，基本治療藥物費用參照中殘聯每人每年360 元。 就目前而言，2006年制定的保障水平較為低下，平均每日的藥品費用為1 元，無法滿足患者的醫療需求，也不能吸引患者主動加入此項目，導致部分患者服藥依從性差。 如果能由各類補助政策全部托底，必將減輕患者家庭的經濟負擔，解除經濟方面的后顧之憂，這將大大提高患者服藥的依從性。

建議提高保障水平， 由各類補助政策全部托底。免費服藥項目中治療的基本藥物和藥物監測費用經醫保（包括居保、新農合、大病醫保等）報銷后的個人自負部分， 持有殘疾人證的精神患者免費服藥對象，其基本藥物和藥物監測費用由市殘聯在殘保金中籌資解決；未持殘疾人證的精神病患者免費服藥對象的減免費用，列入市、區（縣）特困精神病患者專項經費。

3.3 增加服藥種類

原來實施的免費藥品包括治療藥品和輔助治療藥品，包括氯丙嗪、奮乃靜、泰爾登、氯氮平、舒必利、氟哌啶醇、三氟拉嗪、五氟利多、氟奮乃靜癸酸酯（針劑）、安坦、阿米替林、丙咪嗪、氯丙咪嗪、麥普替林、多慮平、碳酸鋰、丙戊酸鈉、卡馬西平、安定、佳靜安定、舒樂安定等4 大類21 種藥品。 原來實施的免費藥品均為第一代抗精神病藥及三環類抗抑郁藥，其副作用較大，如肝功能損傷、心臟毒性、粒細胞減少、錐體外系反應等。許多患者因為難以忍受藥物的副作用而被迫停藥，導致病情反復。

建議將免費藥物擴大至本市醫保目錄內所有國產抗精神病藥物，患者可以得到目前最為理想的藥物治療，肯定會提高患者的治療效果及對此項目的滿意度，充分體現實事工程帶來的效益。

3.4 簡化服務流程

原來的流程較為復雜，首先由患者或監護人提出申請，由社區衛生服務中心受理、街道相關部門出證后，再由社區衛生服務中心報區縣疾控精神衛生分中心確認，對于符合條件的患者發放手冊，患者憑手冊到指定醫療機構就診。復雜的流程一方面造成患者申請后等待批復的時間較長；另一方面，在申請過程中，由于涉及的部門較多，往往會對患者的隱私造成一定的影響。 這些都將削弱患者加入本項目的積極性，這也是至今只有1 萬人左右參加本項目的主要原因之一。

建議簡化申請流程，凡是符合本項目服務的對象直接向大病所在專業精神衛生醫療機構提出申請，由所在專業精神衛生醫療機構核準后即可享受免費服藥政策。

綜上所述，精神疾病具有病因復雜、病程長、容易復發和致殘率高、疾病負擔重的特點[3]，藥物治療是改善精神障礙的主要和基本措施， 特別是嚴重精神障礙，尤其需要長期、合理的藥物維持治療，有的甚至要終身服藥，給家庭和社會帶來沉重的經濟和精神負擔[4]。按照國際上衡量健康狀況的dalys 評價各類疾病的總體負擔，精神疾病在我國疾病總負擔排名中居首位[5]。有研究顯示我國人口的平均貧困率為3%， 精神病患者的貧困率是一般人口貧困率的20 倍。因病致貧、因貧治不起病、 復發加重病情導致殘疾問題十分突出，也給社會穩定帶來隱患[6]。 通過優化本市免費服藥政策，可以擴大受眾人群，使重性精神疾病患者能夠堅持長期、合理的藥物治療，不僅可以讓大多數患者的病情得到有效的控制[7]，更是預防疾病的復發、減少精神殘疾、促進患者康復和回歸社會的有效方法[8-10]，同時讓患家感受到社會的關愛，充分突現了實事工程的社會效益。

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