提肛運動改善重度痔吻合器痔上黏膜環切術后肛門墜脹的研究

楊 萌 何蘭燕 楊昌謀

1.右江民族醫學院附屬醫院肛腸科，廣西百色 533000；2.右江民族醫學院，廣西百色 533000

肛門墜脹是重度痔行吻合器痔上黏膜環切術（PPH）后常見并發癥[1-4]，患者常表現為肛門下墜，或下墜伴有急便感，或暫時性排便失禁，在一定程度上影響著患者的生活質量， 部分患者甚至因此出現焦慮。 如何為PPH 術后患者減輕肛門墜脹成為亟待解決的問題， 本研究通過PPH 術后的功能鍛煉緩解上述癥狀，從而提高患者生活質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010 年10 月～2012 年12 月在右江民族醫學院附屬醫院肛腸科行PPH 術+痔外剝內扎術且術后出現肛門墜脹的患者150 例，其中男97 例，女53例；年齡28～67 歲。以2006 版《痔臨床診治指南》[5]診斷標準確診為混合痔Ⅲ、Ⅳ度，其中Ⅲ度91 例、Ⅳ度59例，排除合并其他基礎疾病、便秘及其他肛腸疾病者。 隨機分為兩組，提肛組75 例，對照組75 例。兩組患者性別、年齡、疾病分度等一般資料比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會通過立項，患者自愿參加并愿意配合本研究且簽署知情同意書。 見表1。

表1 兩組患者性別、年齡、疾病分度比較（例）

1.2 研究方法

PPH 術嚴格掌握適應證和嚴格遵守操作規范，兩組患者手術均按規范操作，術后常規使用抗生素48 h預防術口感染；24 h 后統一取出止血紗布以減輕局部不適及促進肛門血運；每日術口更換敷料時檢查有鈦釘脫落及時取出，術后飲食調節將第一次排便時間盡量控制在術后36～48 h 內，排便時間控制在5 min 之內，避免過早蹲厠、久蹲、用力排便等致肛門充血水腫。便后給予多功能肛腸熏蒸治療機熏蒸坐浴后予復方角菜酸酯栓劑2 枚納肛，局部更換切口敷料，微波治療20 min 促進血液循環，疼痛控制小于3 分，出現肛門墜脹后使用同一藥物進行保留灌腸。提肛組于術后第3 日開始進行提肛運動， 對照組不行提肛運動。提肛運動方法：術后第3 日開始，患者靜坐、平臥或站立位，放松，進行深呼氣后深吸氣同時將臀部及大腿用力夾緊，閉上雙眼，配合吸氣時向上收提肛門，保持3～5 s，然后配合呼氣時，全身放松為1 次，每天100次，分上午、便后坐浴、睡前3 次完成。使用數字模擬評分法（numerical rating scale，NRS）評估疼痛分值。 比較兩組患者在進行提肛運動后第1～7 天肛門墜脹、急便感、控便能力改善情況。

1.3 療效判斷標準

1.3.1 觀察時間 對每例患者分別在術后第1～10 日下午17：00～18：00 時進行詳細詢問，收集資料。

1.3.2 療效判斷 觀察患者出現肛門墜脹的時間、肛門墜脹程度、墜脹持續時間、控便能力及急便感，按照量化標準予以評分。 術后肛門墜脹積分=肛門墜脹持續時間積分+墜脹程度積分。 ①肛門墜脹持續時間。 0分：無墜脹；1 分：肛門墜脹時間總和≤1 h；2 分：肛門墜脹時間總和＞1～3 h；3 分：肛門墜脹時間總和＞3 h。②肛門墜脹程度。 0 分：無墜脹；1 分：墜脹輕微；2 分：墜脹明顯，休息后緩解；3 分：墜脹強烈，持續發作，影響坐臥休息。 ③急便感評分。 0 分：無急便感；1 分：偶有急便感，不影響日常生活；2 分：常有急便感。 ④控便能力。 0 分：僅能控制成形糞便，不能控制稀便；1分：能控制稀便，不能控制氣體；2 分：稀便及氣體均不能控制[6]。

1.4 統計學方法

應用SPSS 16.0 統計軟件進行處理， 計量資料以均數±標準差（s）表示，組內比較采用配對t 檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗，等級分組資料的比較采用秩和檢驗。 以P < 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后墜脹時間積分、墜脹程度積分的比較

治療前兩組墜脹時間積分、 墜脹程度積分比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。 治療后兩組墜脹時間積分、墜脹程度積分均較治療前顯著下降，差異有高度統計學意義（P < 0.01）；且治療后提肛組墜脹時間積分、墜脹程度積分均低于對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。 見表2。

表2 兩組治療前后墜脹時間積分、墜脹程度積分比較（分，s）

表2 兩組治療前后墜脹時間積分、墜脹程度積分比較（分，s）

注：與組內治療前比較，▲P < 0.01；與對照組治療后比較，*P < 0.01

提肛組治療前治療后對照組治療前治療后75 75 2.32±0.66 0.36±0.08▲*2.23±0.69 0.30±0.07▲*75 75 2.35±0.67 1.16±0.91▲2.13±0.64 0.93±0.57▲

2.2 兩組消除肛門墜脹時間及急便感、 控便能力評分比較

提肛組治療后消除肛門墜脹時間顯著短于對照組（t = 6.7889，P < 0.01），急便感評分、控便能力評分均顯著低于對照組（t = 2.5775，P < 0.05；t = 7.1404，P< 0.01）。 見表3。

表3 兩組消除肛門墜脹時間及急便感、控便能力評分比較（s）

表3 兩組消除肛門墜脹時間及急便感、控便能力評分比較（s）

急便感評分（分）控便能力評分（分）提肛組對照組t 值P 值75 75 3.44±1.82 5.48±1.86 6.7889 0.0000 0.39±0.15 0.31±0.11 2.5775 0.0109 0.29±0.09 0.44±0.31 7.1404 0.0000

3 討論

3.1 痔PPH 術后肛門墜脹的原因

隨著PPH 術治療痔的普及， 各種并發癥如吻合口出血、直腸陰道瘺、吻合口狹窄也逐漸出現[7]，肛門墜脹感普遍存在于痔PPH 術后患者，原因有：術中切割吻合對直腸的牽拉反射；術后鈦釘滯留體內[8]；手術操作平面過低；肛內填塞過多止血紗布使肛門局部血運不暢、淋巴回流受阻，肛門堵塞墜漲感，局部水腫[9]；手術刺激致肛緣肛皮橋和手術切緣水腫，出現肛門墜漲[10]；炎癥刺激；長時間或頻繁蹲廁致肛門充血水腫，從而產生墜脹不適；術口疼痛使患者不敢用力排便或不排便，宿便積于腸內，產生肛門墜脹；手術切除部分直腸后降低了糞便的儲存能力和直腸排便反射的功能， 排便感覺降低[11]， 提肛組消除肛門墜脹時間[（3.44±1.82）d]顯著短于對照組的（5.48±1.86）d；本研究證實提肛運動能有效減輕肛門墜脹， 縮短墜脹時間，同時墜脹時間少于對照組、墜脹程度積分也低于對照組。

3.2 肛門墜脹對患者的影響

肛門墜脹患者自覺肛門部脹滿或有下墜不適，肛門下墜易致急便感，或控便力明顯下降，因此患者頻頻入廁，嚴重者便后癥狀不緩解或排便不暢、排便不盡的感覺，對患者的生活及情緒影響大，嚴重影響了患者生活質量。 原因與術后第1 天患者開始下床活動，直立后肛門下墜感較平臥時明顯，局部止血紗布刺激出現肛門墜脹，加之局部壓迫影響肛門血運加重墜脹， 而肛腸疾病手術后隨著麻醉藥物作用消失，切口疼痛出現也加重墜脹不適；患者排便刺激，排便后蹲廁可加重肛門局部水腫，而糞便摩擦刺激加重切口疼痛， 多因素刺激下致肛門墜脹大多發生在術后3 d內，而提肛組在術后第3 天開始進行干預后肛門墜脹持續時間積分較對照組明顯縮短，墜脹程度積分也較對照組輕，急便感積分下降更明顯，控便能力積分明顯強于對照組，研究證明提肛運動能明顯減輕痔PPH術后肛門墜脹對患者引起的不適，提高患者生活質量及滿意度。

3.3 提肛運動的優點

進行提肛運動可以強化肛門括約肌收縮，提高肛門括約肌收縮能力，促進切口水腫的吸收消退，減少切口水腫對肛門括約肌關閉機制的影響， 減輕墜脹感；提肛肌群屬盆底隨意肌，通過有意識的節律性收縮進行提肛運動增強盆底肌肉的收縮力，刺激腸壁感覺神經末梢，從而改善直腸的血液循環，加強收縮力，提高肛門括約肌的彈性，有效控制排便；并在促進肛管直腸環收縮的同時逐漸在大腦皮質形成控制排便的興奮性同時刺激腸壁感覺神經末梢，使直腸運動加強，促進腸蠕動，使患者早日排便減輕因宿便刺激引起的肛門墜脹。 臨床報道能減輕肛門墜脹的方法有：①改進手術方法，如進行選擇性痔上黏膜切除釘合術（TST）較PPH 術術后肛門墜脹發生率低[12]，但需要特制的吻合器及經專業系統培訓的醫師方能進行。②適當規律的肛指按摩可以減輕PPH 術后吻合口水腫，促進排便減輕肛門墜脹感[13]。③藥物：鄧斌等[14]在圍術期使用地奧司明片口服消除肛門墜漲可達到良好的效果； 口服八正散減輕術PPH 后可有效降低術后肛門墜脹[15]，但以上方法都需要專業設備或專業人員進行，而增加一定的成本，相對于經濟發展仍較落后的西部地區，提肛運動更值得臨床推廣應用。

綜上所述，早期、連續進行提肛運動能明顯減輕PPH 術后肛門墜脹程度、縮短墜脹時間，提高控便能力，減輕急便感。提肛運動療效明顯，不增加患者經濟負擔，無副作用、不受時間、地點等因素的影響，值得臨床進一步推廣運用。 但本研究存在以下不足：①研究僅在一家醫院進行，代表性不足。 ②PPH 術遠期并發癥隨訪研究發現有2.8%的患者存在肛門墜脹伴急便感[16]，而本研究觀察時間僅僅為住院期間術后的患者，故需更長時間的隨訪驗證遠期效果，這也是今后研究需完善的方向。

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