輔助生殖中促排卵藥物使用劑量對臨床結局的影響

董 梅 周 娜 張曦倩 易艷紅 咼慶慶 劉風華

廣東省婦幼保健院生殖健康與不孕癥科，廣東廣州 510403

超促排卵是體外受精胚胎移植（IVF-ET）的關鍵步驟之一。近幾年，體外受精-胚胎移植周期中為了獲得多個卵子、增加受精率及胚胎數量，臨床上促性腺激素（gonadotropin，Gn）的使用量呈明顯上升趨勢，隨之而來IVF 的并發癥及相關負面影響也明顯增加。常用的促排卵方法存在大量外源性Gn 的使用，具有治療費用偏高，易引起卵巢過度刺激綜合征（OHSS）和多胎妊娠等諸多弊端[1]。 本研究回顧性分析廣東省婦幼保健院（以下簡稱“我院”）接受IVF-ET 的患者Gn用量對臨床結局的影響， 從而為臨床治療方案的選擇、藥物的調整提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012 年6 月～2013 年1 月在我院生殖中心接受IVF-ET 治療的患者1423 例， 共1423 個周期。納入標準：患者的卵巢儲備功能正常，即基礎卵泡刺激素（FSH）值≤15 U/L，基礎竇卵泡計數≥4 個，血清雌二醇（E2）水平≤50 pg/mL，卵泡刺激素/黃體生成素（FSH/LH）＜3.6。本研究除外40 歲以上的高齡患者，以控制高齡對研究結果的影響。不孕原因包括輸卵管盆腔因素、子宮內膜異位癥、排卵障礙、男方因素及不明原因等。根據周期使用Gn 的總量分為ⅰ組（＜1875 U）、ⅱ組（1875～＜2250 U）、ⅲ組（2250～＜2625 U）、ⅳ組（2625～3000 U）、ⅴ組（＞3000 U）。 本研究經我院倫理委員會通過，并經患者同意，簽署知情同意書。

表1 不同劑量組一般特征比較（s）

表1 不同劑量組一般特征比較（s）

注：FSH：卵泡刺激素；E2：雌二醇；Gn：促性腺激素

ⅰ組ⅱ組ⅲ組ⅳ組ⅴ組30.68±3.21 29.52±2.69 31.72±2.30 30.99±2.80 31.64±3.30 7.78±3.94 7.89±4.21 7.65±2.10 8.02±3.21 8.13±2.85 6.93±0.25 7.25±0.34 6.78±0.94 6.82±0.98 6.95±0.56 142.63±58.34 145.16±59.58 146.51±57.46 142.59±56.33 144.36±57.20 11.23±1.89 11.46±2.01 10.92±0.37 11.04±1.51 11.32±0.37 9.73±1.53 10.16±1.69 10.69±1.20 10.82±1.53 11.21±1.69

1.2 方法

所有患者均采用促性腺激素激動劑 （GnRH-α）短效制劑達菲林（IPSN，法國）0.1 mg/d 皮下注射降調節，之后內分泌符合標準者，于月經周期第3 天開始采用r-FSH（75 U/支，Serono，瑞士）促排卵，促排卵的第4、7、10 天測空腹血E2及B 超監測卵泡，當直徑≥18 mm 的卵泡數量≥3 個時，停用Gn，給予肌注人絨毛膜促性腺激素10 000 U（Profasi，Serono 瑞士），35 h后行經陰道超聲取卵導下穿刺取卵，取卵后4～6 h 授精， 按常規IVF 或ICSI 方法行受精與胚胎培養授精后16～20 h 檢查授精情況，受精后64～48 h 檢查胚胎情況并行胚胎移植。自取卵日起每日肌注黃體酮60 mg行黃體支持，移植后14 d 行妊娠試驗檢查，如果妊娠，于孕50 d 行陰道超聲檢查， 發現有胚芽并有原始胎心搏動者為臨床妊娠，并繼續黃體支持至12周。

1.3 觀察指標

觀察并記錄取卵周期數、平均獲卵數、總受精率、兩個細胞核（2PN）受精率、種植率、生化妊娠率、臨床妊娠率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0 統計軟件進行統計學分析， 計量資料結果以均數±標準差（s）表示，以ⅰ組為對照組，多組之間均數比較采用單因素方差分析（ANOVA），計數資料比較采用χ2檢驗。 以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同劑量組一般特征比較

各組患者的年齡、不孕年限、基礎FSH 值、基礎E2值、取卵日子宮內膜厚度、Gn 使用時間比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。 見表1。

2.2 不同劑量組臨床結局比較

各劑量組總受精率、2PN 受精率、種植率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。 平均獲卵數、生化妊娠率、臨床妊娠率，差異有統計學意義（P ＜0.05）。ⅰ～ⅲ組，隨著Gn 用量的增多，平均獲卵數、生化妊娠率和臨床妊娠率差異無統計學意義（P ＞0.05）。但是ⅳ組、ⅴ組和ⅰ組比較，平均獲卵數、生化妊娠率和臨床妊娠率差異有 統計學意 義 （F0.05（4，1418）= 5.537＞2.22，P ＜0.05；χ20.05（4）=11.26＞9.49，P ＜0.05；χ20.05（4）=10.37＞9.49，P ＜0.05）， 并且平均獲卵數隨著劑量的增加而增多，而生化妊娠率和臨床妊娠率出現下降。 見表2。

表2 不同劑量組臨床結局比較（%）

3 討論

卵巢刺激是不育癥，尤其是輔助生殖技術常用的治療方法，理想的卵巢刺激是安全的、有效的，也是經濟的。 通過理想的刺激劑量和個體化的刺激方案，以達到正常的卵巢反應和理想的治療結局，沒有或很輕的并發癥，并且治療費用最低[2]。人體促排卵效果的影響因素很多，在臨床上主要與年齡、激素種類和注射的劑量、注射的方案以及個體差異的生理狀態有關[3]。在人類輔助生殖助孕中，為了獲得適當數量的卵子進行體外受精， 又期望對卵子達到最小的刺激效果，一般采用控制卵巢刺激[4]，以降低卵巢過度刺激并發癥。臨床上通過促排卵藥物劑量的使用控制卵巢的刺激以及卵子的生長。 大劑量Gn 超排卵是否有助于改善助孕結局，文獻尚無統一定論，Haffmann 等[4]和Fabe等[5]認為增加Gn 的用量（450 U/d）能提高E2峰值水平，增加獲卵數和胚胎數、降低周期取消率，提高臨床妊娠率。但Tarlatzis 等[6]和Van Hoff 等[7]分別采用系統分類回顧分析和雙盲前瞻性隨機研究，均認為沒有充分的證據支持高劑量的Gn 對改善卵巢低反應患者助孕結局是有效的。Rombauts[8]綜合分析認為，在卵巢反應正常者中，只有對年輕患者增加Gn 劑量才可能增加獲卵數，高劑量Gn（100 U 比200 U 或150 U 比250 U）并不能改善成功率，并且大多數隨機對照試驗（RCT）不能證實獲卵數越多冷凍胚胎數越多。

本研究ⅳ組、ⅴ組和ⅰ組比較獲卵數差異有統計學意義，隨著Gn 用量的增大，獲卵數增多，說明大劑量的Gn 用量，能夠增加獲卵數，與Haffmann 等[4]研究結果相一致。 隨著Gn 用量的增多，ⅰ～ⅲ組生化妊娠率和臨床妊娠率差異無統計學意義。 但是ⅳ組、ⅴ組較ⅰ組生化妊娠率和臨床妊娠率差異有統計學意義，并且生化妊娠率和臨床妊娠率降低。 比較分析發現，雖然ⅳ組、ⅴ組獲卵數增多，但是生化妊娠率和臨床妊娠率降低，提示獲卵數的增多，并不能提高妊娠率，這可能與獲得卵子的質量有關。 眾所周知，促排卵藥物的使用將會造成一個完全不同于正常卵泡發育過程的非生理狀態的內分泌環境。 許多報道顯示，大劑量促排卵藥物的應用對卵母細胞質量和發育潛能、子宮內膜容受性以及母體的近、遠期并發癥都可能存在負面影響[10]。大劑量Gn 對卵母細胞正常的減數分裂、發育潛能和表觀遺傳修飾的影響。 過量的FSH 會干擾卵母細胞正常減數分裂， 導致卵母細胞染色體畸變，非整倍體形成。 鄒淑花等[10]認為，卵母細胞形態異常可導致受精率、卵裂率及優胚率降低。 有文獻報道重復的卵巢刺激增加小鼠卵母細胞紡錘體的缺陷，導致染色體異常[11]。 超促排卵降低小鼠卵母細胞水通道蛋白3 的表達，降低胚胎的發育能力。

綜上所述，本文通過選擇卵巢反應正常，年齡＜40歲的超排卵周期為研究對象，回顧性分析不同激素劑量對臨床妊娠結局的影響。 研究分析認為：隨著促排卵藥物劑量增加，獲卵數增多，存在正相關性。對受精率無明顯影響，但是過高的Gn 用量反而會導致妊娠率的降低，激素劑量的過大會影響受精胚胎的發育潛能。 因此在臨床應用過程中，應注意Gn 的用量，推薦2～3 支/d，使其既能獲得滿意的胚胎數目，又能讓胚胎有良好的發育潛能， 同時也可以減輕患者的經濟負擔。

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