骨科創傷患者血漿同型半胱氨酸、高敏C反應蛋白的表達及與深靜脈血栓形成的關系

高崢嶸

首都醫科大學附屬北京地壇醫院骨科，北京 100015

下肢深靜脈血栓形成 （deep vein thrombosis，DVT）是骨科創傷患者常見的并發癥之一，有研究顯示，在髖部手術或髖、膝關節置換術后患者DVT 發生率可達40%～60%， 而在嚴重骨科創傷患者可高達40%～80%[1]。 雖DVT 多無臨床癥狀，但部分會導致患肢功能障礙，一旦血栓脫落還可導致肺栓死，甚至危及生命。 目前認為“血管內皮損傷、血流緩慢、血液高凝狀態”是DVT 形成的病理基礎[2]。 而近年來的研究顯示，高同型半胱氨酸血癥（hyper-homocysteine，HHcy）、炎癥反應是導致血管內皮損傷， 誘發DVT 形成重要因素[3-4]。 本研究通過檢測骨創傷患者的血清Hcy、高敏C 反應蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）水平，旨在探討其與骨科創傷患者DVT 形成的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011 年1 月～2013 年5 月首都醫科大學附屬北京地壇醫院骨科收治的圍術期發生DVT 的下肢創傷性骨折患者37 例為觀察組， 其中男17 例，女20例；年齡18～68 歲，平均（39.4±14.7）歲；其中骨盆骨折7 例，股骨頸骨折9 例，股骨干骨折14 例，脛、腓骨骨折7 例。 以同期收治的35 例無DVT 形成的下肢創傷性骨折患者作為對照組，其中男16 例，女19 例；年齡21～73 歲，平均（38.7±13.9）歲；其中骨盆骨折5 例，股骨頸骨折10 例，股骨干骨折13 例，脛、腓骨骨折7 例。所有受試者均對本研究方案知情并簽署知情同意書，且經醫院倫理委員會通過。 兩組患者性別構成、年齡、創傷部位等一般資料比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

納入標準：患者均在發病后6 h 內入院；均經手術治療。排除標準：妊娠或哺乳期婦女；合并心血管疾病、糖尿病、血液系統疾病、結締組織疾病、惡性腫瘤等；合并嚴重肝腎功能不全；入院前1 個月內有感染性疾病史。 對所有懷疑DVT 的患者均及時行彩色多普勒超聲探查和（或）下肢靜脈造影檢查，DVT 的診斷參照中華醫學會外科學分會血管外科學組制定的《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》[5]。 除確診DVT 的患者外，其余患者均在出院前1 d 行下肢靜脈彩色多普勒超聲探查排除DVT。

1.2 方法

1.2.1 血漿Hcy 水平檢測 所有受試者均在術前即刻采集靜脈血3 mL，加入乙二胺四乙酸二鈉（EDTA-Na2）抗凝管充分混勻，在1 h 內分離血漿后，采用全自動生化分析儀（美國Beckman 公司，型號AU480）檢測血漿Hcy，Hcy 參考值范圍為5.0～15.0 μmol/L。 高于15.0 μmol/L 即為HHcy，HHcy 程度按Hcy 水平分為：16～30 μmol/L 為輕度， 中度＞30～100 μmol/L 為中度，>100 μmol/L 為重度。

1.2.2 血漿hs-CRP 水平檢測 所有受試者均在術前即刻及術后24、48 h 及1 周后空腹時采集靜脈血3 mL，注入含枸櫞酸鈉溶液的試管內，離心機半徑r = 8 cm，轉速為=3000 r/min，離心10 min，取血漿置-70℃冰箱保存，2 h 內送檢驗科行hs-CRP 水平檢測。 采用免疫透射比濁法檢測， 檢測儀器為日本奧林巴斯-Au640全自動生化分析儀， 試劑盒購自Beckman 公司，hs-CRP 參考值范圍0～10 mg/L。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0 軟件進行統計學分析， 正態分布計量資料以均數±標準差（s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t 檢驗；重復測量的計量資料采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。 以P < 0.05 為差異有統計學義。

2 結果

2.1 兩組血漿Hcy 水平比較

觀察組血漿Hcy 水平為（27.06±4.22）μmol/L，對照組為（11.51±3.83）μmol/L，觀察組血漿Hcy 水平高于對照組，兩組比較差異有高度統計學意義（t =14.466，P < 0.01）。

2.2 兩組不同程度HHcy 分布情況比較

觀察組33 例（89.19%）患者為HHcy，而對照組僅7 例（20.00%），觀察組嚴重程度高于對照組，組間嚴重程度比較差異有高度統計學意義（Z=5.962，P<0.01）。見表1。

表1 兩組不同程度高同型半胱氨酸血癥分布情況比較[n（%）]

2.3 兩組血漿hs-CRP 水平比較

觀察組患者術后24 h 血漿hs-CRP 水平較術前升高，術后48 h 進一步升高，且超過術后24 h 水平，術后1 周時仍高于術前水平，差異有統計學意義（P <0.05）； 對照組術后24 h 血漿hs-CRP 水平較術前升高， 術后48 h 水平較術后24 h 水平雖略有升高，但差異無統計學意義（P > 0.05），而在術后1 周時降至低于術前水平，差異有統計學意義（P < 0.05）。組間比較，兩組術前比較差異無統計學意義，但觀察組術后24、48 h 及術后1 周時均高于對照組， 差異有統計學意義（P < 0.05）。 見表2。

表2 兩組血漿高敏C 反應蛋白水平比較（mg/L，s）

表2 兩組血漿高敏C 反應蛋白水平比較（mg/L，s）

注：與同組術前比較，aP < 0.05；與同組術后24 h 比較，bP < 0.05；與同組術后48 h 比較，cP < 0.05；與對照組比較，dP < 0.05

術前 術后24 h 術后48 h 術后1 周觀察組對照組37 35 7.81±1.59 7.55±1.42 11.36±2.92ad 9.94±2.38a 18.05±3.16abd 10.22±2.40a 14.46±2.53abcd 5.47±1.84ac

3 討論

DVT 是血液在病理狀態下深靜脈腔內聚集形成血栓，阻塞靜脈管腔，導致靜脈回流障礙。骨科創傷患者由于創傷、失血致血容量減少、血流緩慢、臥床、手術、止血等多種因素影響極易發生DVT，因此早期識別DVT 高危患者、采取積極有效措施有助于預防、減少DVT 的發生。 靜脈血管造影示診斷DVT 的“金指標”，但其有創、費用高且操作不便，靜脈彩色超聲檢查診斷符合率高且為無創檢查，但不便于臨床作為常規篩查，臨床應用也受到一定限制。

Hcy 是人體內的一種含硫氨基酸， 由Vgeaud 于1932 年首次發現， 在正常機體內其生成和清除保持著動態平衡，飲食習慣及營養因素是對體內Hcy 水平最為直接和重要的影響因素[6]。 已有研究顯示HHcy是導致DVT 重要危險因素[3]。本研究結果也顯示在有DVT 的骨科創傷患者中，Hcy 水平顯著高于無DVT的患者，合并HHcy 的患者比例也高于對照組，且在觀察組中， 中重度HHcy 患者比例也明顯高于輕度HHcy 和Hcy 水平正常的患者，顯示HHcy 與DVT 密切相關。 目前認為HHcy 導致DVT 的可能機制包括Hcy 通過自身氧化作用誘導血管內皮細胞凋亡或直接損傷血管內皮功能[7]；Hcy 引發氧化應激反應使一氧化氮（NO）、前列環素合成減少，通過形成Hcy 巰基內酯導致血小板的聚集和血栓形成[8]；Hcy 可增加多種凝血因子活性，促進血栓形成；并能抑制血栓調節素激活蛋白C 的能力，降低活化蛋白C 的抗凝作用；改變內皮細胞表型， 干擾纖溶酶原激活物的結合位點，抑制內皮細胞的抗凝作用[9]等。

CRP 是一種急性期非抗體性蛋白，在機體處于應激狀態或受到損傷時，其血漿水平迅速增加，起到激活補體、調理感染等作用，因此其水平增高是體內存在炎癥反應的標志[10]。 近年來有研究顯示炎癥因子與凝血反應存在密切關聯。 研究還表明CRP 可誘導單核細胞表達組織因子（TF），從而啟動機體凝血瀑布反應，繼而產生血栓，此外CRP 還能激活補體系統，損傷血管內膜，促進血栓形成[11]。 本研究也顯示在觀察組術后各時間段的血漿hs-CRP 水平均顯著高于對照組。 此外本研究通過動態觀察兩組血漿hs-CRP 水平變化， 結果顯示， 觀察組術后48 h 內呈持續性升高，即使術后1 周時仍高于術前水平，而對照組顯示其術后早期有所升高，但48 h 后開始不再繼續升高，且在術后1 周時已降至低于術前水平。 上述結果顯示，術后hs-CRP 水平均較術前升高，考慮與手術加重機體損傷所致，但經術后處理，對照組水平可逐漸降低，而觀察組仍持續升高可能原因為：①與DVT 形成時期有關。 宋鑫亮等[12]研究發現hs-CRP 水平與深靜脈血栓形成的病情程度，發生部位及發病的急緩相關，在DVT 急性期hs-CRP 水平明顯高于亞急性期和慢性期。 ②HHcy。 研究顯示，HHcy 損傷血管內皮，刺激炎癥反應，引起炎癥因子IL-6 水平升高，均可能使hs-CRP 水平升高[13]。因此術后動態監測hs-CRP 水平變化不僅有助于識別DVT 高危患者，對于hs-CRP 水平持續升高的患者應及時行靜脈彩色超聲檢查篩查以早期發現DVT 并采取積極防治措施。

綜上所述， 本研究顯示HHcy 與hs-CRP 水平升高與骨科創傷患者DVT 發生密切相關， 均是導致DVT 的危險因素，血漿hs-CRP 水平的動態變化可能與DVT 形成時間有關， 因此對骨科創傷患者檢測Hcy 水平， 動態觀察hs-CRP 水平變化， 有助于識別DVT 高危患者， 對早期發現DVT 并采取有效措施防治具有指導意義。

[1] Piovella F，Wang CJ，Lu H，et al. Deep-vein thrombosis rates after major orthopedic surgery in Asia. An epidemiological study based on postoperative screening with centrally adjudicated bilateral venography [J]. J Thromb Haemost，2005，3（12）：2664-2670.

[2] Kinjo N，Kawanaka H，Akahoshi T，et al. Risk factors for portal venous thrombosis after splenectomy in patients with cirrhosis and portal hypertension [J]. Br J Surg，2010，97（6）：910-916.

[3] Kokturk N，Kanbay A，Aydogdu M，et al. Hyperhomocysteinemiaprevalenceamong patients with venous thromboembolism[J].Clin Appl Thromb Hemost，2011，17（5）：487-493.

[4] Kanz R，Vukovich T，Vormittag R，et al. Thrombosis risk and survival in cancer patients with elevated C-reactive protein[J].J Thromb Haemost，2011，9（1）：57-63.

[5] 中華醫學會外科學分會血管外科學組.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南[J].中華普通外科雜志，2008，23（3）：235-238.

[6] Qin X，Huo Y，Langman CB，et al. Folic acid therapy and cardiovascular disease in ESRD or advanced chronic kidney disease：a meta-analysis [J]. Clin J Am Soc Nephrol，2011，6（3）：482-488.

[7] 陳春香，曹春芳，宋彩霞.高同型半胱氨酸和高胰島素水平對人血管內皮細胞凋亡以及Caspase-3 表達的影響[J].中國藥物與臨床，2012，12（10）：1289-1291.

[8] Rius C，Abu-Taha M，Hermenegildo C，et al. Trans-but not cis-resveratrol impairs angiotensin-Ⅱ-mediated vascular inflammation through inhibition of NF-κB activation and peroxisome proliferator-activated receptor-γ upregulation [J]. J Immunol，2010，185（6）：3718-3727.

[9] Gradman AH，Basile JN，Carter BL，et al. Combination therapy in hypertension [J]. J Am Soc Hypertens，2010，4（1）：42-50.

[10] Black S，Kushner I，Samols D. C-reactive protein [J]. Journal of Biological Chemistry，2004，279（47）：48487-48490.

[11] Gremmel T，Ay C，Seidinger D，et al. Soluble p-selectin，Ddimer，and high-sensitivity C-reactive protein after acute deep vein thrombosis of the lower limb [J]. J Vasc Surg，2011，54（6）：48-55.

[12] 宋鑫亮.下肢深靜脈血栓形成與超敏C-反應蛋白、D-二聚體、同型半胱氨酸的關系[D].銀川：寧夏醫科大學，2011.

[13] Nayak BS，Pereira LM，Seemungal T，et al. Relationship of fasting total homocysteine，high sensitivity C-reactive protein and features of the metabolic syndrome in Trinidadian subjects [J]. Arch Physiol Biochem，2013，119（1）：22-26.