急性重癥膽管炎手術時機與預后的關系

韋世州

貴州省都勻市人民醫院，貴州都勻 558000

急性重癥膽管炎(ACST)是常見的外科急腹癥，起病急驟，病情進展快，病死率高，是良性膽道疾病死亡的首要原因[1]。減壓膽道引流是當前臨床治療ACST 的最有效措施，但國內外學者對于手術時機的準確選擇一直未有共同的定論。為研究觀察目前采用不同手術時機治療ACST 的臨床療效，探討分析手術時機與預后之間的相關性。現回顧性分析該院2006年9月—2010年9月間收治的60例ACST患者的臨床資料，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治ACST患者60例，男40例，女20例，年齡24～71歲。經CT或B超檢查確診，這些患者的發病原因均為膽道結石梗阻，有完整的臨床資料，排除嚴重心肺疾病、肝腎功能不全及其他腦部器質性病變。所有患者均符合全國膽道外科疾病專題討論會1983年制定的ACST診斷標準[2]，他們都有不同程度的黃疸、腹痛、休克及寒戰高熱等表現。根據手術時機的不同，將這些患者分為3組，即早、中、晚三期手術組，早期手術組25例組25例、發病8 h 內，中期手術組20例、發病8～24 h 內，晚期手術組15例、發病24 h 之后。

1.2 診斷標準

按照臨床檢驗，病人出現休克或有2 項以上下列癥狀，可診斷是急性膽管炎：①脈博>120次/min；②體溫>39 ℃或<36 ℃；③白細胞計數>20×109/L；④血培養陽性；⑤膽汁為膿性且伴有膽管壓力明顯增高；⑥精神癥狀。通常情況下，ACST 主要表現為三聯癥，當病情進一步發展時，除上述體征外，另增加血壓下降、精神癥狀表現為五聯癥。但有時因患者的年齡、發病時間、病變部位及肝臟損害程度不同，患者的臨床癥狀、生命體征以及病理生理的改變亦會有較大的差異。

1.3 療法和指標觀察

該研究中的所有患者均住院治療。入院后先進行抗休克、胃腸減壓、抗生素抗感染、糾正水電解質代謝紊亂和酸堿失衡等支持治療，早期還應采用糖皮質激素，注意保護器官，同時準備手術，術前均行膽總管探查、切開取石和T 管引流術。

所有患者在入院時和術后24 h 內，均會進行關于急性生理學和慢性健康狀況黨的評分，一并檢測他們的血總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)變化及膽汁經T 管引流的情況，注意術后1個月內進行隨訪，另外，所有患者的住院時間及并發癥發生率也要進行準確登記，以上觀察和調查的結果數據均需做詳細記錄。

1.4 統計方法

應用SPSS 9.0 統計軟件進行處理分析。記錄的計量數據資料以平均數±標準差（±s）表示，計量資料采用t 檢驗。計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 入院時情況及手術時間比較

3組患者初住院時一般情況和手術時間的比較：從檢測數據可以看出，3組患者入院時的血總膽紅素和直接膽紅素的差異無統計學意義(P>0.05)；手術時間隨手術的延遲逐漸增加，即早期手術組>中期手術組>晚期手術組，差異有統計學意義（P<0.05）。3組數據結果見表1。

表1 3組ACS T患者入院時一般情況及手術時間比較

2.2 術后24 h 情況比較

術后24 h 內，膽汁引流量隨手術的延遲逐漸下降(即早期手術組>中期手術組>晚期手術組)，患者的血總膽紅素、直接膽紅素量均隨手術的延遲逐漸升高(即早期手術組<中期手術組<晚期手術組)，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 3組患者術后24 h 情況比較

2.3 術后恢復情況比較

患者術后的并發癥發生率及住院時間均隨手術的延遲而逐漸升高(即早期手術組<中期手術組<晚期手術組)，早期手術組患者的病死率明顯低于晚期手術組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 3組患者術后恢復情況比較[n(%)]

3 討論

3.1 急性重癥膽管炎的危害

急性重癥膽管炎（ACST）是腹部外科常見的嚴重急腹癥，是一種全身多臟器損害綜合癥，對生理有較大的擾亂，是良性膽道疾病死亡的首要原因。ACST 發病急驟、病情發展迅速，在感染膽道、梗阻及膽道高壓的基礎上，由于膽汁引流不暢導致大量細菌的繁殖和內毒素的生成，易破壞膽道黏膜功能，同時還會進入血液循環，引起機體炎性反應，釋放大量毒性細胞因子，如果不及時進行治療，極易造成感染性休克、彌散性血管內凝血和肝腎衰竭等一系列病理變化，嚴重者甚至會并發多器官功能衰竭，病死率較高[3]。因此，盡快解除膽道梗阻、降低膽道內壓、引流膽汁，從而防止發生多器官功能衰竭是治療ACST 的關鍵。

3.2 急性重癥膽管炎的手術時機

對患者的病情進行動態綜合分析后，應選擇合適的手術時機。對于已經確定診斷的ACST 病人，如果病患出現持續腹痛、持續高熱、保守治療病情無明顯好轉或加重(觀察48 h 內)，應在出現休克或精神癥狀之前進行手術治療，越早治療效果越好[4]。不少ACST患者由于剛開始對該病的不重視，貽誤了最佳手術時機，極可能導致不可挽回的后果。有些病人，ACST 的病情略有好轉或穩定后未及時進行手術，導致病情再次惡化而錯過最佳手術時機。

3.3 手術時機與預后的相關性

研究結果表明，血總膽紅素和直接膽紅素含量恢復正常所需的時間均伴隨手術延遲而逐漸升高，膽汁引流量則隨手術延遲而逐漸下降。而且，研究結果顯示，發病8 h 內進行手術的ACST患者的肝功能恢復明顯比發病8 h后手術的患者更快。另外，術后24 h 內，并發癥發生率和住院時間均隨手術延遲而逐漸升高，早期手術組患者的并發癥發生率顯著低于中期手術組，中期手術組的并發癥發生率顯著低于晚期手術組。上述結果表明，發病8 h 內手術的ACST患者預后更好，并發癥較少，病死率更低，康復時間短。

ACST患者一經確診，在進行了快速充分的抗休克治療之后，應盡量在發病8 h 內實施手術，對反復多次進行過膽道手術者，或老年患者也不應過分強調術前準備，應該把握最佳手術時機進行手術，因為患者病情中持續存在的膽管阻塞和病變感染才是引起ACST 嚴重感染癥狀、休克甚至多器官衰竭的重要原因，經積極的抗休克等治療后，若病情有所好轉應即刻把握這個有利的手術時機，及時進行手術治療。越早抓住手術的最佳時機，患者預后情況越理想，預后狀態越好。

[1]向國良.ACST 的外科診治體會[J].中國醫師進修雜志,2011,30(8):60-61.

[2]中華外科雜志編輯部.肝膽管結石專題討論紀要[J].中華外科雜志,1983,21(6):273-276.

[3]谷川,黃耀友,譚煒,等.急性膽管炎危險因素的臨床分析[J].普外臨床,2010,9(2):82.

[4]付建柱,張立軍,于則利.ACST 手術時機與預后的關系[J].首都醫科大學學報,2009,28(1):14-15.