氦氖激光照射對心臟起搏器手術切口術后的臨床研究

李起棟，洪鈺錕，郭 娟，周繼光

隨著心臟起搏技術的發展，起搏器在心血管臨床的應用越來越廣泛，植入數量日益增加［1］。起搏器手術切口愈合不良或延遲愈合是困擾臨床醫生的一個問題，國內外有多個動物實驗及臨床研究顯示氦氖激光有促進手術切口愈合的作用［2-4］。筆者觀察氦氖激光照射對起搏器植入手術切口愈合的影響，探討氦氖激光照射促進起搏器手術切口愈合的作用。

1 對象與方法

1.1 對象 1998年1月－2011年12月因各種原因植入永久性心臟起搏器的368例，男189例，女179 例，年齡(68.7 ±21.4)歲，隨機分為照射組和對照組。照射組186例，男98例，女88例，年齡(69.4±23.2)歲;對照組182例，男91例，女91例，年齡(66.9±20.5)歲。這些病例中，病態竇房結綜合征213例(照射組111例，對照組102例)、嚴重房室傳導阻滯105例(照射組53例，對照組52例)、心房顫動伴長R-R間期47例(照射組23例，對照組24例)，難治性心力衰竭伴完全性左束支傳導阻滯3例(照射組2例，對照組1例)。更換起搏器的有59例(照射組31例，對照組28例)。起搏器選用單腔127例(照射組65例，對照組62例)，雙腔238例(照射組124例，對照組114例)，心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)3 例(照射組2例，對照組1例)。合并糖尿病193例(照射組100例，對照組93例)，合并高血壓214例(照射組103例，對照組111例)，合并冠心病165例(照射組79例，對照組86例)。兩組一般資料具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法 合并糖尿病、冠心病、高血壓的患者均給予相應治療。對照組術前2 h使用1次抗生素，術后常規使用抗生素治療7 d，每1～2 d換藥一次，換藥時用碘伏消毒切口及周圍皮膚。照射組術后24 h行氦氖激光局部照射，激光波長632.8 nm，輸出功率10 mW，光斑直徑40～60 mm，激光導光纖維頭距離切口3～5 cm，照射20～30 min，1次/d連續5 d，其他治療同對照組。

1.3 術后觀察內容 分別觀察術后切口疼痛情況、感染率、囊袋血腫率及切口愈合時間。照射組觀察有無因激光照射導致的皮膚損害，如表皮燒傷，起水泡等。兩組患者均觀察術后1、2、3、5 d的手術切口疼痛情況。疼痛程度采用0～10的數字分級法，將疼痛平均分為10級，0級為無痛，10級為最嚴重的疼痛。囊袋血腫定義為起搏器囊袋處皮膚腫脹飽滿、囊袋積液、抽吸液呈血性，細菌培養陰性。感染包括切口感染和囊袋感染，切口感染表現為切口出現炎性分泌物，延期愈合，局部紅腫，抗感染治療有效;囊袋感染表現為囊袋及表皮紅腫熱痛、囊袋積液、囊袋抽吸液呈膿性并培養出細菌，抗感染治療有效。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件處理，計量資料以均數±標準差(±s)表示，率的比較采用χ2檢驗，均數間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組切口疼痛比較 術后1 d切口疼痛程度兩組無差異，術后2、3、5 d照射組疼痛程度較對照組輕，術后切口疼痛情況見表1。

表1 兩組切口疼痛情況比較(±s)

表1 兩組切口疼痛情況比較(±s)

注:與對照組比較，*P ＜0.05

5 d照射組 186 8.63 ±0.61 5.01 ±1.04*3.50 ±0.89*1.42 ±1.00組別 n 術后1 d 術后2 d 術后3 d 術后*對照組182 8.45 ±0.77 7.08 ±1.25 5.20 ±0.92 2.10 ±1.23

2.2 兩組感染、血腫、切口愈合時間比較 照射組發生囊袋血腫6例，發生率3.23%(6/186)，對照組發生囊袋血腫15例，發生率8.24%(15/182)，照射組囊袋血腫發生率低于對照組(P＜0.05);照射組發生切口感染1例，對照組發生切口感染7例，照射組切口感染率低于對照組(P＜0.05);照射組發生囊袋感染1例，對照組發生囊袋感染4例，其中更換起搏器的2例，因電極微脫位二次手術的1例，照射組的囊袋感染率低于對照組，但無統計學意義(P＞0.05)。照射組平均手術切口愈合時間為(6.37±0.71)d，對照組平均手術切口愈合時間為(7.38±1.20)d，照射組切口愈合時間顯著短于對照組(P＜0.01)。

2.3 不良反應 照射組所有患者未出現表皮燒傷、皮膚水泡，以及更嚴重的皮膚損害。對照組無激光照射相關不良反應。

3 討論

3.1 氦氖激光可促進切口愈合 有報道激光照射治療能促進組織再生［5-6］。激光照射刺激釋放成纖維細胞生長因子，促進膠原沉積和膠原纖維編織在組織中，加速新生血管形成，加快愈合過程［7-8］。國外學者在動物實驗中證實，氦氖激光照射能促進切口愈合［2，9］，而國內也有報道氦氖激光照射治療剖宮產后切口愈合不良及感染性傷口，有很好的療效［4］。與其他類型的激光相比，氦氖激光照射能取得更好的療效［3］。但將氦氖激光用于起搏器手術切口的輔助治療國內外尚未有報道。本研究中照射組切口愈合時間顯著短于對照組，說明氦氖激光照射能促進起搏器手術切口愈合。

3.2 氦氖激光可減少切口感染發生率 我們的體會是起搏器切口輕度感染可能是導致切口愈合不良或延遲愈合的重要原因，加強抗感染治療，局部換藥及使用氦氖激光照射可明顯降低切口感染發生率，促進起搏器切口愈合。心臟起搏器植入手術雖然是無菌手術，但屬于異物植入手術，較一般的無菌手術有更高的術后感染率，且相當一部分起搏器植入患者合并有糖尿病，更容易導致切口感染。國外報道心臟起搏器植入后感染的發生率為0.5% ～5%，平均為2%［10］。美國報道起搏器感染發生率1.61%，自2004年起感染率有較快速的增長［11］。國內報道感染發生率為2.1%［12］。起搏器切口有其特殊性，植入的起搏器通過電極與心臟相連，如起搏器切口感染，最終可能引起整個起搏器囊袋感染，感染可能累及心臟，導致感染性心內膜炎，造成嚴重后果，部分患者因感染性心內膜炎得不到控制而死亡。促進起搏器切口愈合，預防起搏器囊袋感染有重要的意義。國外相關研究發現起搏器囊袋可能成為促進細菌生長的溫床，甚至在缺乏感染臨床癥狀的情況下也能從起搏器囊袋中檢出細菌［13］。本研究中照射組發生囊袋感染1例，感染發生率0.54%;對照組發生囊袋感染4例，感染發生率2.20%，照射組感染發生率低于對照組，說明氦氖激光照射有減少起搏器囊袋感染的作用。但因為研究入選的病例數偏小，氦氖激光照射減少起搏器囊袋感染的作用還有待于進一步研究證實。國外研究表明:更換起搏器或二次手術的患者發生感染的機會要明顯大于初次手術的患者，在更換起搏器或因電極脫位等原因進行二次手術時，起搏器囊袋組織纖維化程度高，缺乏足夠的血管化，因此缺乏足夠的免疫應答能力，更容易發生細菌感染［14］。我們推薦起搏器植入的患者使用氦氖激光照射，特別是在容易發生起搏器感染的更換起搏器及二次手術的患者應使用氦氖激光。

3.3 氦氖激光可減輕術后疼痛、減少囊袋血腫 氦氖激光照射能提高痛覺閾值，降低局部組織中腫瘤壞死因子、白細胞介素、5羥色胺等炎癥介質，減輕局部水腫和充血，有鎮痛的作用［15］。從兩組患者術后手術部位疼痛情況來看，照射組患者在術后2、3、5 d這幾個時間點疼痛程度較對照組明顯減輕，大大緩解了患者術后的痛苦。術后1 d兩組疼痛程度無差異，這時候還沒有開始氦氖激光照射治療，說明在開始照射治療前兩組基本情況無差別，治療的起點是一致的。而術后2、3、5 d疼痛程度較對照組明顯減輕，反映出氦氖激光照射能減少手術患者疼痛，這與國外學者的研究結果一致。本研究中照射組起搏器囊袋血腫的發生率也明顯降低，囊袋血腫發生率降低也能進一步減少患者的疼痛不適，還有助于降低感染發生率。這些都能減少主觀不適感，提高患者對手術的耐受能力。

3.4 氦氖激光安全可靠性高 從以往的研究來看，氦氖激光局部照射的安全性高，基本不會因為激光照射造成局部損傷，這在國內外多個研究中得到證實［2，9］。本研究照射組所有患者未出現表皮燒傷、皮膚水泡，以及更嚴重的皮膚損害。這也說明了氦氖激光局部照射治療的安全性高，不容易出現并發癥。

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