駐某地軍人急腹癥的臨床分析

王峻峰，沈旭峰，袁 挺，邵明永，盛 琳

急腹癥是以急性腹痛為主要表現，需要早期診斷和緊急治療的腹部疾患的總稱［1］，具有起病急、發展快、病情重特點，有時因病史不清，癥狀不典型，給診斷帶來一定難度。軍人中發病率很高，是造成非戰斗減員的一組重要疾病［2］。現回顧分析2008年3月－2012年3月以急腹癥收住院的155例的臨床資料，分析其病因、臨床特點及診療方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組155例，男146例，女9例。年齡18～42歲，平均22.5歲。

1.2 臨床表現 155例均有腹痛，上腹部疼痛6例，左上腹痛2例，右上腹痛8例，右中腹痛5例，臍周痛7例，左中腹痛3例，右下腹痛8例，下腹痛8例，全腹痛13例，轉移性右下腹痛95例。疼痛性質:無固定疼痛15例，陣發性疼痛55例，持續性疼痛85例。伴隨癥狀:伴腰痛11例，疼痛放射至右肩或肩胛下15例，發射至大腿內側8例，伴發熱63例，惡心、嘔吐51例，腹瀉22例，腹脹18例。

1.3 診斷方法 詳細詢問病史，結合臨床癥狀及體征，根據血、尿常規、B超、X線、腹部CT等檢查綜合進行分析診斷。

1.4 結果 155例急腹癥病因及構成比見表1。155例中50例行保守治療，105例行腹腔鏡手術治療占67.7%，主要是急性闌尾炎、膽囊炎、十二指腸潰瘍穿孔、腸粘連。急性感染以保守治療為主，本組手術治療全部治愈，無術后并發癥，無死亡病例，誤診10例，其中急性闌尾炎7例，急性胃腸炎2例，十二指腸潰瘍穿孔1例。住院時間4～14(6.76±2.68)d。術中取出物均送病理檢查，最后診斷以病理診斷為準。

表1 155例急腹癥病因及構成比

2 討論

2.1 外科急腹癥的定義與常見疾病 外科急腹癥是腹腔內某些臟器疾病以腹痛為主要臨床表現的急性病癥。因起病急，發展迅速，若得不到及時準確的診治對預后轉歸不利，易影響部隊的戰斗力。外科急腹癥的病因繁多，應充分了解疾病的病因，進行針對有效的治療，才能達到最佳的治療效果。外科急腹癥主要由炎癥、梗阻、穿孔、出血、損傷及腫瘤等引起，急性闌尾炎、膽道疾病、腸梗阻、外傷等為最常見的外科急腹癥［3］。通過本組患者的觀察發現其病種構成發生率依次為:急性闌尾炎、急性胃腸炎、急性膽囊炎、泌尿系結石、十二指腸潰瘍穿孔等。處置這些病種要重視，應立即進行生命體征監測，腹部檢查及必要的輔助檢查，不要輕易用止痛藥，掩蓋病情。

2.2 急性闌尾炎 在本組155例中急性闌尾炎占急腹癥65.2%，在軍人急腹癥中發病率最高［4］，根據典型的轉移性右下腹痛和右下腹局限性壓痛，急性闌尾炎的診斷并不困難，正確診斷必須建立在掌握詳細的病史，細致而有全面的體檢和配合必要的實驗室檢查，切忌了解病史不詳細，體檢草率的作風。本組誤診10例，其中有十二指腸潰瘍穿孔誤診為闌尾炎，亦有伴有腹瀉的急性闌尾炎誤診為急性腸炎。必要時可做腹腔穿刺，有助于診斷或排除診斷［5］。目前已常規把腹腔鏡用于急腹癥的診斷與手術治療，可大大減少誤診率。急性闌尾炎早期腹腔鏡探查，不僅減少闌尾炎穿孔的幾率，提高診斷的準確性，減少非闌尾炎率切除率，而且切口小，切口感染率下降，減少患者生理上及心理上的創傷，能夠有效保障部隊戰斗力，使患者受益。分析急性闌尾炎高發原因，除闌尾位置特殊外，與軍人高強度的軍事訓練、精神處于高度緊張狀態或情緒不良、生活環境和氣候變化，造成機體免疫功能降低有關，因之易引起急性闌尾炎［6］。

2.3 急性胃腸炎 急性胃腸炎占急腹癥9.7%，筆者分析認為軍人除了需要接受高強度的訓練，飲食的不規律及食物營養的構成相對粗糙簡陋是其主要原因。該病多在進不潔食物后2～3 h發病，主要表現為劇烈嘔吐、腹痛、腹瀉，多無發熱。腹痛部位廣泛，但腹部無壓痛、反跳痛和肌緊張，腸鳴音活躍。腹瀉后腹痛可暫時緩解，鏡下糞便可見白細胞、膿細胞，診斷不難。本組有2例闌尾穿孔后膿液刺激道格拉斯窩，大便次數增多，誤診為急性胃腸炎，但通過詳詢轉移性右下腹痛病史、體查，糞便常規檢查陰性，在腹腔鏡下則探查明確。

2.4 急性膽囊炎 急性膽囊炎占急腹癥6.5%，常見由膽囊結石或蛔蟲鉆膽引起［7］，筆者發現B超下均未發現膽囊結石，只是膽囊壁明顯增厚，分析當膽囊管梗阻后，膽汁濃縮，濃度高的膽汁酸鹽會損害膽囊黏膜上皮，引起炎癥的變化。另一方面，訓練時若右上腹損傷，引起膽囊壁水腫，收縮功能下降，膽汁淤滯、膽汁酸鹽濃度增高，刺激膽囊黏膜，致病菌容易進入膽囊壁引起感染。急性膽囊炎往往以腹痛為首要癥狀，其疼痛部位以右上腹為主，持續性加重，伴有惡心、嘔吐，疼痛可放射至右肩或右腰背部。急性膽囊炎結合臨床癥狀、體征及B超、實驗室檢查一般可以確診，本組均經消炎利膽保守治療痊愈出院。

2.5 泌尿系結石 泌尿系結石占急腹癥6.5%，多見于夏季，出汗較多，飲水少，發病突然，多呈劇烈絞痛，繼而出現血尿。結合臨床癥狀、體征、腹部X線平片、B超及實驗室檢查一般可以確診。經解痙、抗炎、排石治療，小結石能排出，本組中2例較大結石則通過體外碎石排出。

2.6 十二指腸潰瘍穿孔 十二指腸潰瘍穿孔占急腹癥3.2%，本組主要表現為突發上腹部持續性劇烈疼痛，呈刀割樣，無明顯潰瘍病史，與張光發等［8］報道相符。疼痛最初于上腹部，如穿孔小液體漏出不多，則疼痛可局限于上腹部;大部分病例疼痛迅即向全腹蔓延，伴惡心、嘔吐，早期為反射性，后期則因腸麻痹所致。體檢可見急性面容，仰臥位，不敢隨意改變體位，不敢深呼吸，不敢咳嗽。面色蒼白，四肢涼，出冷汗。腹式呼吸消失，全腹肌緊張呈板狀腹，拒按，以上腹為重，腸鳴音減弱或消失。腹部穿刺可抽出混濁液體，鏡檢可見大量膿細胞。立位腹部X線平片可見膈下游離氣體，穿孔時間短或氣體溢出少時可不明顯。對未見膈下游離氣體的穿孔患者，腹腔鏡手術可顯示其診療一體化的優越性［9］。本組有1例誤診為急性闌尾炎，內鏡下見腹腔內有膽汁、胃液、膿液及食物殘渣等物，闌尾表面輕度炎性改變，再向上腹部檢查大網膜包裹十二指腸球部，分離粘連則看到穿孔的地方部位。

［1］ 吳在德.外科學［M］.7版.北京:人民衛生出版社，2009:571.

［2］ 郭樹軍，王金暉，呂金利，等.軍人常見外科急腹癥分析［J］.臨床軍醫雜志，2008，36(1):l30.

［3］ 王德炳，張樹基.危重急癥的診斷與治療［M］.外科學，北京:中國科學技術出版社，l997:170-178.

［4］ 張 波.軍人外科急腹癥103例臨床分析［J］.西南軍醫，2008，10(5):44.

［5］ 闞家生，徐文俊，梁 莉，等.門診中誤診闌尾炎的其他急腹癥32 例分析［J］.東南國防醫藥，2007，9(4):282.

［6］ 魯維山，李忠堂，魯玉萍，等.新兵訓練急性闌尾炎108例病因分析［J］.人民軍醫，2005，48(6):327.

［7］ 華積德.現代普通外科學［M］.北京:人民軍醫出版社，1999:863-867.

［8］ 張光發，林麗妍，林麗云.軍人十二指腸潰瘍穿孔的診療體會［J］.東南國防醫藥，2008，10(3):198.

［9］ 蔡泊東.急性潰瘍穿孔腹腔鏡修補19例治療體會［J］.實用醫學雜志，2008，24(7):1267.