無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)在圍術(shù)期不使用抗生素的臨床研究

羅國德，曹永寬，張 林，張國虎，王培紅，龔加慶，王永華

目前，采用傳統(tǒng)手術(shù)方法行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)在圍術(shù)期不使用抗生素已成業(yè)內(nèi)共識(shí)，但是采用無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝在圍術(shù)期是否使用抗生素還存在一定爭論。為此，筆者對(duì)我院2011年2－10月應(yīng)用無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝59例臨床資料進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 59例成人腹股溝疝分為兩組，其中以圍術(shù)期未使用抗生素29例作為觀察組，在圍術(shù)期常規(guī)使用抗生素30例作為對(duì)照組。觀察組中男24例，女5例，年齡52～78歲，平均64歲，右側(cè)腹股溝疝20例，左側(cè)腹股溝疝6例，雙側(cè)腹股溝疝3例。對(duì)照組中男25例，女5例，年齡50～76歲，平均63歲，右側(cè)腹股溝疝20例，左側(cè)腹股溝疝6例，雙側(cè)腹股溝疝4例。兩組患者合并的基礎(chǔ)疾病(如前列腺增生，慢性便秘等)均在術(shù)前進(jìn)行了有效治療。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。排除標(biāo)準(zhǔn):有以下情況之一者，不納入研究病例:糖尿病患者;全身情況差，總蛋白＜55 g/L和(或)白蛋白＜28 g/L者;患有腹水者。

1.2 麻醉選擇 本組有30例采用局部麻醉，27例采用持續(xù)硬膜外麻醉，2例采用全麻。

1.3 手術(shù)要點(diǎn)

1.3.1 PHS和UHS術(shù)式 找到并切開疝囊，從疝環(huán)口處自腹橫筋膜深面推開腹膜，顯露腹膜前間隙，游離出一個(gè)與圓形補(bǔ)片大小相當(dāng)?shù)目障叮瑢⒕郾﹩谓z編織的網(wǎng)孔材料(PHS)或聚卡普隆-聚丙烯合成物(UHS)的圓形網(wǎng)片放入腹膜前間隙，展開鋪平，然后把補(bǔ)片予以固定。

1.3.1 Rukow術(shù)式 疝囊回納后將錐型充填物置入疝環(huán)內(nèi)，外瓣與疝環(huán)周圍的軟組織固定，形成補(bǔ)片平整地置于精索后方并固定，內(nèi)側(cè)超過恥骨結(jié)節(jié)1.0 cm 以上［1-3］。

1.4 圍術(shù)期處理 觀察組患者在圍術(shù)期未使用任何抗生素，術(shù)中未用抗生素沖洗創(chuàng)面，術(shù)后予以補(bǔ)液及對(duì)癥治療，術(shù)后輸液時(shí)間1～3 d。對(duì)照組患者在圍術(shù)期常規(guī)使用抗生素:頭孢唑林鈉2.0 g，靜脈滴注，2次/d，連用3 d。若頭孢過敏，使用紅霉素1.0 g，靜脈滴注，2 次/d，連用 3 d。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組病例均治愈，觀察組術(shù)后住院時(shí)間(3.41±0.94)d，對(duì)照組術(shù)后住院時(shí)間(3.27 ±0.68)d，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后5～15 d隨訪，3例失訪，觀察組和對(duì)照組出現(xiàn)切口脂肪液化各1例，出現(xiàn)切口局部感染(surgical site infection，SSI)各1例，經(jīng)門診換藥治療治愈，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);觀察組手術(shù)切口甲級(jí)愈合27例，對(duì)照組手術(shù)切口甲級(jí)愈合28例，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)見表1。

表1 兩組術(shù)后住院時(shí)間、切口脂肪液化、切口愈合和切口局部感染比較

3 討論

腹股溝疝其手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥，無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的自然腔道，所以定為Ⅰ類切口［4］，對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)治療腹股溝疝在圍術(shù)期不使用抗生素已成為業(yè)界共識(shí)，但是對(duì)于無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝，在圍術(shù)期是否需要使用抗生素目前仍存在爭論。Taylor等［5］與陳曄等［6］認(rèn)為:雖然腹股溝疝為Ⅰ類切口，但體內(nèi)植入了人工合成材料，容易導(dǎo)致SSI發(fā)生，所以仍需預(yù)防性使用抗生素。而Aufenacher等［7］認(rèn)為:無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝在圍術(shù)期無需常規(guī)使用抗生素。按照衛(wèi)生部“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”，決定是否預(yù)防用抗菌藥物的基本原則是手術(shù)野有否污染或污染可能［8］。腹股溝疝位于腹壁內(nèi)，不與呼吸道、消化道等自然腔道相通，病變部位不存在人體異常的寄殖菌群，而目前廣泛用于無張力疝修補(bǔ)術(shù)的材質(zhì)為聚丙烯單絲編織的網(wǎng)孔無菌材料，此種材料不僅有良好的組織相融性，而且其網(wǎng)孔直徑大于10 μm，多形核粒細(xì)胞能自由進(jìn)入，且不適于細(xì)菌的隱藏。不論是手術(shù)切口，還是植入材料均是無菌的，只要術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作及術(shù)后換藥等環(huán)節(jié)遵循了無菌操作的原則，一般而言，手術(shù)野就沒有污染可能。這是無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝在圍術(shù)期不使用抗生素的理論基礎(chǔ)。另一方面，僅遵循無菌操作是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還必須根除細(xì)菌生長繁殖的環(huán)境。事實(shí)上，手術(shù)的任何環(huán)節(jié)不可能完全避免細(xì)菌的入侵，但入侵后如果沒有適宜細(xì)菌生長繁殖的環(huán)境，也不會(huì)出現(xiàn)SSI。手術(shù)切口內(nèi)的滲血、滲液和凝血塊是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，細(xì)菌容易在這些環(huán)境中生長繁殖，導(dǎo)致SSI發(fā)生，所以術(shù)中止血要徹底，術(shù)后加壓包扎應(yīng)確切。

關(guān)于高齡患者和同時(shí)性雙側(cè)腹股溝疝患者行無張力疝修補(bǔ)術(shù)是否需使用抗生素的問題，筆者認(rèn)為引起SSI的主要原因除了細(xì)菌在創(chuàng)面的定植因素外，還與機(jī)體的免疫狀況密切相關(guān)。高齡患者和同時(shí)性雙側(cè)腹股溝疝患者只要全身情況良好，免疫功能正常，嚴(yán)格無菌操作，在圍術(shù)期可不常規(guī)使用抗生素，從本研究分析看，觀察組29例中70歲及以上有12例，同時(shí)性雙側(cè)腹股溝疝3例，術(shù)后恢復(fù)良好，無SSI發(fā)生，這與王軍等［9］的觀點(diǎn)一致。但由于病例數(shù)較少，仍需進(jìn)一步觀察。

對(duì)于術(shù)中是否需要局部使用抗生素(包括抗生素沖洗切口)的問題，一般認(rèn)為在腹壁皮膚，每平方厘米約有6～8萬個(gè)寄植菌，絕大多數(shù)為革蘭氏陽性球菌［10］，包括常住菌和暫住菌，常住菌主要有表皮葡萄球菌等，暫住菌最重要的是金黃色葡萄球菌和鏈球菌［11］。這類細(xì)菌對(duì)青霉素和頭孢類抗生素較敏感，對(duì)慶大霉素，甲硝唑等抗生素往往耐藥，而青霉素和頭孢類抗生素在體外抗菌效果較差，且易產(chǎn)生過敏反應(yīng)而不可局部應(yīng)用。所以筆者認(rèn)為:手術(shù)創(chuàng)面沒有必要局部使用抗生素，但可用濕紗布反復(fù)擦拭切口，尤其是切口內(nèi)的脂肪層，這樣可清除定植的細(xì)菌和變性壞死的組織，使創(chuàng)面新鮮，促進(jìn)切口愈合。

對(duì)某些人群，如糖尿病等患者在圍術(shù)期有沒有必要使用抗生素的問題，筆者認(rèn)為在術(shù)前使用抗生素的目的在于清除細(xì)菌在手術(shù)創(chuàng)面的定植，術(shù)后使用抗生素的目的在于將手術(shù)中殘留的已經(jīng)定植的細(xì)菌殺滅，防止繁殖和擴(kuò)散，而從創(chuàng)面組織修復(fù)的初期開始，抗生素的抗菌作用將會(huì)逐漸減弱，主要依靠機(jī)體的免疫系統(tǒng)來消除入侵的細(xì)菌［12］。所以筆者認(rèn)為:像糖尿病患者，全身情況差的患者及腹水患者，機(jī)體的免疫功能往往較低下，易感因素強(qiáng)，加之組織愈合功能差等原因，容易發(fā)生SSI，應(yīng)作為高危人群，在圍術(shù)期仍有使用抗生素的必要。

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