醫護人員對按病種付費認知的調查研究

羅 琪，應可滿，翁海晨，褚曉靜，莊良金，洪順攀

隨著醫療改革不斷深化，醫療保險制度不斷健全，醫保支付制度的改革成為當前醫改的重點內容。《深化醫藥衛生體制改革2012年主要工作安排》中明確指出要改革醫保支付制度。而按病種付費［1］作為醫保支付方式改革中的重點內容，值得我們探討。實施按病種付費需要考慮醫務人員的認識問題［2］，醫方作為重要利益相關者，其對按病種付費的認知度與滿意度直接影響了按病種付費的有效實施。廈門市基本醫療保險于2005年7月1日起正式實施部分疾病按單病種結算，至今已有7年。近期，我們對廈門市3家三級甲等醫院相關科室醫護人員對按病種付費進行調查，現將情況報告如下。

1 調查對象與方法

1.1 資料與方法 對廈門市3家三級甲等綜合醫院按病種付費相關科室的全體醫生和護士進行問卷調查。相關科室包括普通外科、婦產科、骨科、心胸外科、肝膽外科、心血管內科;調查醫生136人、護士160人;共發放問卷300份，回收問卷296份;4份無效問卷中，填寫一部分后因工作需要停止填寫的2份，拒絕調查的2份，有效率98.67%。

1.2 統計學處理 資料整理與數據分析采用Excel建立數據庫，用SPSS 13.0統計軟件進行描述性統計及χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義

2 結果

2.1 醫護人員對按病種付費的了解程度分析 通過調查，大部分醫護人員對于按病種付費有一定程度的了解，有77.21%的醫生和50.63%的護士(表1)認為自己對按病種付費大致了解、比較了解或者完全了解。然而醫生與護士在對按病種付費的了解程度上有顯著差異 (P＜0.01)，從表1中可以看出醫生對按病種付費的了解程度要深于護士，醫生中完全不了解按病種付費或只是聽說的比例為22.8%，而護士則達到了49.38%。

2.2 醫護人員對按病種付費推行意義的認知 在本次問卷調查中，有68.38%的醫生和61.88%的護士認為按病種付費的目的是控制醫療費用，位列第一。57.35%的醫生和54.38%的護士認為按病種付費是為了規范醫療行為，減少過度醫療;47.79%的醫生和48.13%的護士認為實施按病種付費是為了緩解看病貴、看病難問題(表2)。

表1 對按病種付費的了解程度(單選題)

表2 對按病種付費推行意義的認知(多選題)

2.3 醫護人員對按病種付費實施效果的認知

2.3.1 按病種付費在醫院實施順利與否“說不清”

從調查結果來看，雖然廈門市按病種付費已實施7年，但對于所在醫院的實施情況認為實施順利或者非常順利的醫生只有43.38%，護士則更少，僅占31.88%(表3);醫生與護士對此問題的看法具有顯著差異 (P＜0.01)，醫生較護士相比立場明確，大部分護士(60.63%)對本院按病種付費實施情況選擇了“說不清”。這也從側面反映了醫生對按病種付費的了解多于護士，結果同于表1。

表3 對所在醫院實施按病種付費情況的認知(單選題)

2.3.2 按病種付費實施后一定程度損害了醫方利益 按病種付費的目的是降低醫療費用，某種意義上也意味著將直接減少醫方收入。62.50%的醫生和42.50%的護士明確表示了他們在科室效益上的顧慮。與此同時，絕大部分的醫生(79.41%)和超過一半(54.38%)的護士則認為我市實施的按病種付費定額標準低(表4、5)。

2.3.3 按病種付費實施效果難保證 首先，44.85%(61/136)和 36.25%(58/160)的醫生與護士認為按病種付費實施后可以降低醫療費用，53.68%(73/136)醫生、62.50%(100/160)護士認為不降低醫療費用或者不確定按病種付費是否能降低醫療費用的(表6)。其次，有25.74%(35/136)的醫生和3.13%(5/160)的護士認為按病種付費會降低治療效果。最后，46.32%(63/136)的醫生、24.38%(39/160)的護士認為按病種付費降低了工作積極性，這一不小比例人群值得擔憂，醫護人員的工作積極性降低以后治療效果能否得到保障必然是患者及全社會都關注的問題。

2.4 按病種付費認知來源及接受程度

2.4.1 按病種付費認知來源 醫院宣傳是醫護人員按病種付費認知的主要來源，205名(69.26%)醫護人員選擇了本項，以絕對優勢排在第一位。政府與媒體宣傳較醫院宣傳少了許多，分別以22.64%、20.27%排在第二、三位。由他人告知而了解按病種付費的醫護人員僅有9.8%，可見醫護人員之間對按病種付費進行的溝通甚少。

表4 對按病種付費定額標準的認知(單選題)

表5 對按病種付費影響科室效益的認知(單選題)

表6 對按病種付費實施效果與其對工作積極性的影響認知(單選題)

2.4.2 醫護按病種付費接受程度 從總體上看，大部分醫護可以接受按病種付費，41.18%醫生、58.13%護士選擇了可以接受這一項(表7);同時也有一部分醫生(38.24%)、護士(29.38%)勉強能接受按病種付費;而比較支持與不能接受的醫護占較少數。醫生與護士對接受程度的選擇有顯著差異(P＜0.01)，從數據分析，可以認為醫生較護士相比接受程度弱。

表7 按病種付費接受程度(單選題)

3 討論與建議

3.1 加強宣傳教育，提高醫護人員認知水平 從問卷調查的結果看來，雖然大部分醫護人員對按病種付費有一定的了解，但只是聽說和完全不了解按病種付費的醫護人員仍占一定比例;雖然大部分醫護人員能認識到按病種付費推行的主要目的是控制醫療費用，但是對通過什么方式來控制了解較少，對其更深層次的意義了解不多;雖然了解按病種付費的渠道有許多，但大部分醫護人員對它的了解依舊來源于醫院的宣傳。因此，必須多渠道、多方法、深層次地加強對按病種付費的宣傳教育。首先，在渠道上，需要醫患雙方、社會各界共同努力［3］。政府部門作為管理部門應帶頭做好宣傳工作，積極引導;醫院應認識到按病種付費是醫療機構加強內涵建設的手段，是提高醫院收入“含金量”的手段［4］，對此積極意義進行宣傳與教育;媒體作為社會輿論導向更應該對按病種付費的宣傳起到積極作用。其次，在方法上，應以發宣傳冊、開專題講座等形式為主，以組織醫護人員之間相互溝通為輔，合力推進按病種付費宣傳教育。最后，在內容上，不僅應宣傳按病種付費的意義、內容這些理論上的東西，更應積極宣傳按病種付費的成果［5］，才能增強醫生的認同感與成就感，從而支持按病種付費的實施。

3.2 建立補償機制，提升醫方積極性 醫療保險方通過與醫院簽訂協議來購買醫療服務，而使雙方成為市場經濟中的合約伙伴，以經濟制約人取代行政管理人的身份參與對醫院的監督管理。醫療保險機構、患者、醫院三方之間實際形成了一種博弈關系［6-7］。支付方式改革是醫療保險機構在博弈中的一種手段，會在一定程度影響醫方利益，但不能過分犧牲醫方的利益，否則會導致醫方采用各種方法反制。

通過調查表明大部分醫護人員認為按病種付費影響到了自身利益，并且一部分醫護人員認為按病種付費影響了他們工作的積極性。只有建立起利益補償機制，合理補償醫方利益，才可以保證醫方積極性，也才可以使患者真正放心地在醫療費用降低后治療疾病。隨著醫保覆蓋面不斷擴大，醫療保險將成為醫院補償的主要渠道［8］，醫療保險機構如何在對醫方進行監管與考核的同時，建立補償機制，保證支付制度的有效實施是應重點探討的問題。比如對費用控制好的醫院給予獎勵;對醫方實行與按病種付費相配套措施時——如臨床路徑，應給予資金、技術支持，調動醫院積極性。另一方面，醫院績效管理應將按病種付費納入，對費用控制好的科室給予較大力度獎勵，調動醫護工作人員的積極性。

3.3 推行臨床路徑，規范診療行為 按病種付費的實施效果毫無疑問是最關鍵，也是人們最關心的問題。調查結果表明醫護人員對于按病種付費的實施效果不敢給予肯定，甚至是否定，這一方面是由于醫護人員對按病種付費的認知有限，在利益沖突的情況下選擇對自己進行保護;而更重要的原因是廈門市基本醫療保險實行按病種付費多年來沒有推出相關配套措施保障實施效果，只是由每個醫院對費用調控，調控效果與醫院的管理、重視程度等因素關系密切。在醫院只是單純的針對醫療費用進行控制的情況下，醫生可以通過很多方法減少醫療費用，其中也難免包括一些影響醫療質量的方法，因此醫生只是為了控費而控費，與政策本身沒有很大關系，同時必然對控費帶來醫療質量的影響。

臨床路徑是按病種付費順利、有效實施的保證。實施按病種付費需要在確保醫療質量和醫療安全的前提下，針對特定病種按照循證醫學的原理制定符合診療規范的標準化的臨床路徑［9］。臨床路徑在按病種付費中實施，對于醫院來說有助于其加強成本管理，制定單病種標準治療、護理流程及診療項目，減少醫療糾紛，可以提高醫療質量管理［10］。可以說推行按病種付費，臨床路徑必不可少。

［1］ 羅 琪，應可滿.醫療保險按病種付費研究綜述［J］.中國衛生事業管理，2012，(4):264-266.

［2］ 曹文軍，孟志鴻.單病種收費改革的艱難之旅［J］.醫院領導決策參考，2004，(2):10.

［3］ 陳 麗，蘭迎春.單病種限價收費:構建和諧醫患關系的新舉措［J］.中國醫學倫理學，2006，19(2):57.

［4］ 李婷婷，顧雪非，馮 奧，等.常熟市新農合按病種付費實施效果分析［J］.中國衛生經濟，2010，29(5):46-48.

［5］ 羅 琪，應可滿.按病種付費相關倫理問題探討［J］.中國醫學倫理學，2012，25(2):180-181.

［6］ 陳建洪，張 臨.駐軍醫院參與地方醫保工作面臨的主要問題及對策［J］.東南國防醫藥，2004，6(2):134-136.

［7］ 王 魁，尤 健，張春陽.軍隊醫院適應國家醫改加強醫保管理的思考［J］.東南國防醫藥，2011，13(3):273-274.

［8］ 吳愛平，龔幼龍.醫療保險制度改革對醫院的影響［J］.東南國防醫藥，2003，5(3):213-215.

［9］ 王順利.臨床路徑推廣中的單病種付費制度研究［J］.中國衛生事業管理雜志，2010，(10):680-681，707.

［10］張寒冰，張 曉.臨床路徑在按病種付費中應用［J］.中國公共衛生雜志，2007，23(5):605.